【摘要】 目的：通过尿动力学检查前列腺增生患者膀胱出口梗阻程度及治疗结果的评价，探讨尿动力学在前列腺增生诊治中的作用。方法：随机选择50例良性前列腺增生(bph)患者，其中，急性尿潴留17例、非急性尿潴留33例;合并尿路感染13例、膀胱结石11例、前列腺出血5例，冠心病、高血压病等心血管疾病28例，糖尿病 8例，既往脑血管意外等神经系统疾病9例。保守治疗和膀胱穿刺造瘘术6例，手术治疗44例，手术均采用经尿道双极等离子体前列腺切除术(tupkrp)。所有患者均进行膀胱出口梗阻治疗前后详细尿动力检查(uds)，包括最大尿流率(mfr)、充盈期膀胱测压(cmg)、压力-流率测定、残余尿量(pvr)测定，应用p-q图进行分析是否存在膀胱出口梗阻(boo)和国际前列腺症状评分(ipss)。术后随访1年，包括排尿改善程度，尿流率、pvr测定等。结果:术前uds检查: mfr <15ml/s 45例(90%)，mfr<10ml/s 26例(52%);逼尿肌不稳定14例(28%);低顺应性膀胱9例(18%)，高顺应性膀胱10例(20%)，顺应性正常31例(62%);逼尿肌收缩力正常或增强42例(84%)，减弱8例(16%);压力-流率测定p-q图示boo 44例(88%)，膀胱无力4例(8%);pvr>60ml 38例(76%)，<60ml 12例(24%)。术后随访：经手术治疗的44例，症状基本消失，排尿顺畅。术后1年内数次复查尿流率，mfr都有增加，1年后mfr均>10 ml/s，其中>15ml/s 39例;1年后pvr均<20ml;ipss评分术后1年较术前下降8～20分，平均降幅16.3分。术前和术后1年相关指标比较，p<0.05。结论：尿动力学检测是定量指标的集合，在前列腺增生的诊治中具有重要临床价值。
【关键词】 尿动力学 前列腺增生 膀胱出口梗阻
前列腺增生症是老年男性的常见病和多发病，部分患者需要手术治疗，但一部分患者因为膀胱或者膀胱尿道功能障碍，导致术后排尿障碍不能得到很好改善。为探讨其原因，严格掌握手术适应证，尿动力学检查(uds)结合症状评分(ipss)等对膀胱出口梗阻的诊断及治疗方法的选择与疗效评估具有重要价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择50例良性前列腺增生(bph)患者，其中，急性尿潴留17例，非急性尿潴留33例;合并尿路感染13例，膀胱结石11例，前列腺出血5例，冠心病、高血压病等心血管疾病28例，糖尿病 8例，既往脑血管意外等神经系统疾病9例。保守和膀胱穿刺造瘘术治疗6例，手术治疗44例，手术均采用经尿道双极等离子体前列腺切除术(tupkrp)。
1.2 方法 采用laborie 尿动力学检测仪，根据国际尿控学会(cystometrogram,cmg)标准方法[1]进行调零，校定传感器。灌注速度为50ml/min，部分不稳定膀胱或者低顺应性膀胱灌注速度为10ml/min。所有患者均进行膀胱出口梗阻治疗前后详细尿动力检查(uds)，包括最大尿流率(mfr)、充盈期膀胱测压(cmg)、压力-流率测定、残余尿量(pvr)测定，应用p-q图进行分析是否存在膀胱出口梗阻(boo)和国际前列腺症状评分(ipss)。术后随访1年，包括排尿改善程度，尿流率、pvr测定等。
2 结果
术前uds检查: mfr <15ml/s 45例(90%)，mfr<10ml/s 26例(52%);逼尿肌不稳定14例(28%);低顺应性膀胱9例(18%)，高顺应性膀胱10例(20%)，顺应性正常31例(62%);逼尿肌收缩力正常或增强42例(84%)，减弱8例(16%);压力-流率测定p-q图示boo 44例(88%)，膀胱无力4例(8%);pvr>60ml 38例(76%)，<60ml 12例(24%)。术后随访：经手术治疗的44例，症状基本消失，排尿顺畅。
术后1年内数次复查尿流率，所有患者mfr都有增加，1年后mfr均>10ml/s，其中>15ml/s 39例;1年后pvr均<20ml;ipss评分术后1年较术前下降8～20分，平均降幅16.3分。
术前和术后1年相关指标比较，p<0.05。
3 讨论
良性前列腺增生是老年男性的常见病和多发病，临床表现主要是尿频、尿急、进行性排尿困难以及尿潴留等一系列症状。其主要原因是前列腺增生导致膀胱出口梗阻，从而出现一系列下尿路泌尿系症状。既往评估bph所致boo的方法主要包括症状分析、直肠指检、pvr、膀胱镜检和前列腺超声等影像学检查。这些临床检查大都属于形态学诊断，缺乏对排尿功能的准确判断，况且bph的形态学表现并非总与boo的临床表现一致。
前列腺增生症患者大部分需要通过手术治疗，但许多患者手术后排尿障碍不能得到很好改善，究其原因是长期膀胱出口梗阻，导致膀胱功能发生障碍。虽然通过手术解除了膀胱出口的梗阻，但由于膀胱逼尿肌障碍，排尿功能受到影响，同样会出现排尿障碍，虽然手术解除了梗阻，但术后排尿困难症状不能得到很好改善。本组50例前列腺增生患者中27例有不同程度的逼尿肌功能异常(54%)。由于长期的膀胱出口梗阻，引起逼尿肌损害，出现残余尿量增加，这是逼 尿肌失代偿的表现。逼尿肌失代偿，一方面表现为膀胱顺应性增高，伴有大量的残余尿，从而使肾脏产生的尿液下流阻力增加，导致肾积水，进一步影响肾功能;另一方面，膀胱顺应性下降导致充盈期压力明显增高，可很快造成严重的肾积水。通过尿动力学检测了解bph患者的膀胱逼尿肌功能状态和膀胱顺应性，可以根据具体情况选择治疗方案。对于膀胱逼尿肌稳定、顺应性正常者行前列腺切除手术，无疑可以收到良好的预期效果。对于逼尿肌受损严重及顺应性差者，应先予以膀胱造瘘术、持续引流，训练膀胱功能为先期治疗，能否最终切除前列腺，则要根据逼尿肌功能和膀胱顺应性恢复的程度而定。如果单纯手术治疗，手术后排尿困难可能不能得到很好纠正。如果有不稳定膀胱甚至合并低顺应性膀胱，术后仍然可能会出现尿频及尿失禁。如果膀胱顺应性增高或者膀胱收缩无力，术后仍然可能出现排尿费力、排尿不能等。逼尿肌不稳定及膀胱顺应性略差，并不是手术禁忌证，相反手术解除膀胱出口梗阻后，会有利于逼尿肌及顺应性的恢复。资料显示，过去是根据ivp和膀胱尿道镜及症状的结果来决定的手术治愈率仅72%，术前采用尿动力学动态检查方式而非静态尿道结构检查可使手术治愈率提高到88%以上。
本组有8例糖尿病和9例脑血管病患者，由于糖尿病和脑血管病可能造成神经系统的损害，导致逼尿肌功能和膀胱顺应性的变化，对此类患者在治疗原发病的同时，通过尿动力学检测，动态观察患者的膀胱逼尿肌、顺应性的功能状态[2]，有利于决定治疗方案，保护肾脏功能，提高生存质量。糖尿病、脑血管病患者的尿动力学检测有待进一步探讨。
本组观察资料表明，尿动力学检查是精确定量指标的集合，在前列腺增生的诊治中具有重要临床价值。
【参考文献】
[1] abrams p.尿动力学[m].张小冬，译.北京：人民卫生出版社，1997：60-68.
[2] 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学[m].北京：北京大学医学出版社,2004：72.
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