【摘要】 目的 探讨脑梗死合并糖尿病患者的综合护理措施，以降低患者的伤残率并提高其生活质量。方法 对398例脑梗死合并糖尿病患者采取心理护理和积极有效的内科护理干预。结果 治愈27例，显效203例，好转138例，无变化30例。结论 通过综合护理干预降低高血糖水平对脑血管的危害,可最大限度地降低致残率,提高其生活质量。
【关键词】 脑梗死;糖尿病;综合护理
脑梗死是严重危害人类生命与健康的常见病，也是导致中老年人残疾、死亡的主要原因[1]。糖尿病在中老年人群中发病率越来越高，成为发生脑梗死的高危因素之一。脑梗死合并糖尿病的危险性是非糖尿病者的2～4倍,病死率高[2] 。因此早期对患者进行心理护理、健康教育、康复等方面的综合护理，不但可以促进脑功能的恢复，对提高患者的生活质量和社会能力也有很大益处[3-4]。我科于2007年1月—2009年11月共收治脑梗死合并糖尿病患者398例，为提高对脑梗死合并糖尿病的认识及护理水平，对脑梗死合并糖尿病的护理特点进行了总结，现报告如下。
1 临床资料
本组398例中男性220例，女性178例;年龄42～75岁，中位年龄69岁。根据 who 1997年制定的标准，全部病例确诊为2型糖尿病，并经头颅ct或mri检查确诊为急性脑梗死。
对患者进行早期积极治疗和综合护理，发病3个月后判定疗效。标准为:①痊愈，症状与体征基本消失，偏瘫肢体肌力恢复在4级以上;②显效，症状与体征明显好转，偏瘫肢体肌力恢复在1级以上;③好转，症状与体征有所好转，偏瘫肢体肌力恢复在1级以上;④无变化，症状与体征及偏瘫肢体肌力同入院时。治愈27例，显效203例，好转138例，无变化30例。
2 护 理
2.1 心理护理 脑梗死并发糖尿病的患者大多数为老年人,存在不同程度的偏瘫、失语及精神症状，常表现为悲观、失望、恐惧、焦虑、烦躁[5],直接影响治疗和康复。应重视对脑梗死患者的心理护理，掌握患者在病情发展中出现的一系列异常心理反应，帮助患者进行适应性调整。护理人员应评估患者的心理状态，采取不同的心理护理措施，通过与患者的交流，让患者接受患病的事实。耐心向患者解释疾病发生、发展的过程及预后,解释药物疗效及注意事项，做到态度和蔼、语言诚恳。 告诉患者及家属良好的情绪对疾病的康复有很大影响,鼓励患者树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗。及时与家属沟通，以取得家属的支持和配合。
2.2 健康教育 向患者说明糖尿病的危害及治疗的重要性，介绍糖尿病饮食的知识，解释日常注意点，如按时服药、剂量准确，按时测血压、尿糖、血糖等。有效的饮食控制是糖尿病的基本治疗措施, 根据体重计算每日总热量,严格按糖尿病食谱定时定量进餐,指导患者进低脂、低盐、高蛋白、高维生素的饮食,对吞咽困难的患者,家属帮助进食时速度要慢,必要时可给予鼻饲饮食。
2.3 基础护理
2.3.1 血压监测 脑梗死患者可出现血压一过性增高或降低，急性颅内压增高时常引起血压升高，而血压过低会引起脑供血不足，对脑梗死患者来说有可能加重脑部病变。急性期收缩压小于180 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)或舒张压小于110 mmhg，不需降压处理。在急性期后，脑梗死并发糖尿病患者的血压控制较无合并糖尿病患者要更严格，理想血压水平为130/80 mmhg。
2.3.2 体位 急性期患者病情不稳定，常有骤然变化和意外发生，应绝对安静卧床，避免躁动和情绪激动;病情稳定后，要经常变换体位，并保持功能位。合适的体位可以预防畸形、挛缩、足下垂、肌肉劳损、压疮以及因坠积性充血发生的支气管肺炎等并发症[6]。
2.3.3 大小便的护理 由于患者长期卧床，肠蠕动缓慢，容易引起便秘，应保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，如开塞露等，避免因用力排便导致的血压骤升而加重病情;如遇尿潴留应及时予以解除，给予诱导排尿，必要时予以导尿术。
2.3.4 皮肤护理 多数脑梗死合并糖尿病患者长期卧床，由于瘫痪肢体活动受限，骨或关节隆起部位容易受压，使局部皮肤血液循环障碍，极易发生褥疮，由于血糖高，褥疮很难愈合。故应加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，每日按摩周身皮肤，改善全身营养状况，及时清洗创面，配合红外线治疗，改善血液循环，消除肿胀，促进炎症消散;并2～3 h翻身一次，翻身时应避免拖、拉、拽，并保持肢体的功能位及床单位清洁整齐。本组中由院外带入褥疮2例，经过如上综合护理后创面均愈合。
2.3.5 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，协助排痰，必要时吸痰。血氧饱和度小于90%或血气分析提示中度缺氧时，给予氧气吸入，调整合适氧流量。发生低氧血症或高碳酸血症(po2<60 mmhg，pco2>50 mmhg)且有明显呼吸困难或有较高误吸危险的昏迷患者应及时进行气管插管。分泌物及胃内容物吸入可造成气道阻塞甚至死亡。
2.4 用药护理 观察扩血管、抗凝、溶栓剂等药物的不良反应：①观察神志、瞳孔、肢体肌力、生命体征，监测神经功能变化和出血征象，控制血压低于180/105 mmhg。24 h后每天神经系统检查，如出现头痛、恶心、呕吐，立即停止用药。②用药后24 h复查ct。③观察凝血功能变化，有出血不良反应时及时汇报。④使用甘露醇时，需快速输入，以降低颅内压和减轻脑水肿，并记录24小时出入量。必要时给予氧气吸入，以保护脑细胞功能。⑤向患者交代糖尿病药物具体使用方法，尤其是药物的使用时间，有些药物饭前15 min使用，有些在第1口饭时服用。
2.5 康复护理 及早帮助患者开始功能锻炼。在患者的生命体征稳定48 h后就及早帮助患者开始康复护理及康复训练, 挽救可逆转神经细胞的功能, 促进患者脑神经功能和肢体功能的早日康复[5，7],降低致残率。鼓励患者进行关节活动、肌力训练、体位转移、日常生活活动训练等。在锻炼时注意调整患者瘫痪侧肢体的正确姿势, 并开展经常性的健康教育工作。
3 讨 论
脑梗死合并糖尿病且血糖明显增高者,多数梗死范围较大或多发,且较无糖尿病患者症状重、恢复慢、预后差。糖尿病患者血浆蛋白、纤维蛋白升高,血浆内某些凝血因子增加。高血糖、高血脂造成内皮细胞损伤,致血小板功能亢进,血管舒缩功能失调,血流动力学异常,使血液高黏、高凝、高滞,加之糖尿病常同时伴有微血管病变及循环障碍,增加了脑梗死的风险。脑梗死患者的预后和康复不仅取决于及时的诊断治疗，而且很大程度上与施行得当的护理措施有关[8-9]。护理人员应做好患者及家属的健康教育，使之充分认识调整血糖水平至正常的必要性。病程中患者和家属的不理解和心理障碍均可影响治疗及护理的进行和疾病的转归。因此，护士必须以最大的热情和耐心帮助患者，从生活、功能训练各方面给予正确的指导和精心照顾，使患者能够按照康复训练计划进行训练。
本组患者经过护理人员的精心护理，肢体活动功能和语言功能均有不同程度的改善甚至恢复。通过综合护理干预减低高血糖水平对脑血管的危害,最大限度地降低致残率,调动自身潜能,为改善患者独立生活的能力、回归社会创造条件。采取以上积极有效的护理干预,对降低患者的伤残率和提高其生活质量具有重要的意义。
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