【关键词】 妊高征 胎盘早剥 dic 多器官功能衰竭
1. 病例介绍
患者女性，34岁，术后腹部切口渗血不凝4小时由外院转入，因“子痫前期重度，胎盘早剥，死胎”在某县妇幼保健院行剖宫取胎术，术中发现子宫胎盘卒中，经处理后子宫收缩好，术中失血共1300ml，术后持续阴道出血，术后2小时开始血液不凝，血压进行性下降，行输液治疗（具体不详），术后4小时我院120出诊，接诊时血压由术前的160/120mmhg降至100/70mmhg，急输红细胞2u，同时应家属要求，于术后6小时转入我院重症监护病房。
入院体检：体温37℃，脉搏144次/分，呼吸36次/分，血压测不出，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，重度贫血貌，全身皮肤湿冷，有多处淤斑，双肺呼吸音较粗未闻及啰音，心率144次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，宫底平脐，子宫轮廓清楚，宫体无压痛，伤口敷料被血液浸透，打开敷料，伤口周围见大片淤斑，伤口持续渗血，血液不凝，按压子宫底阴道出血不多，色淡红。
辅助检查：血常规：血红蛋白15g/l，红细胞0.56×1012/l，红细胞压积6.3%，血小板16×109/l，白细胞6.24×109/l，中性粒细胞85.8%。凝血功能：凝血酶原时间（pt）>60秒，活化部分凝血活酶时间（aptt）>120秒，凝血酶时间（tt）>60.0秒，纤维蛋白原含量（fib）0.01g/l，3p（+），d-二聚体>2000，肝肾功能、电解质：钙1.91mmol/l，肝酐188μmol/l，尿酸464μmol/l，谷草转氨酶（gpt）882iu/l，谷丙转氨酶（got）943iu/l，总蛋白33.9g/l，白蛋白19.9g/l，球蛋白14g/l，余正常。血气分析：标准碳酸氢根11.4mmol/l，酸碱度7.079，二氧化碳总量12.20mmol/l，全血剩余碱-18.2mmol/l，实际碳酸氢盐11.1mmol/l，氧饱和度89.0%，缓冲碱29.7mmol/l，余正常。急诊床b超提示：弥漫性肝胆、胰腺、双肾损害，脾大，胆囊壁水肿，腹腔中量积液。心电图：窦性心动过速。尿常规：尿蛋白3+，尿比重1.011，无管型。
入院诊断：①子痫前期重度；②胎盘早剥；③死胎；④产后出血；⑤多脏器功能衰竭（休克、dic、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、应激性溃疡）；⑥剖宫取胎术后。
诊治经过：患者入院后主要治疗措施包括：①机械通气；②补充血容量，输注红细胞悬液、白蛋白、冷沉淀、血小板悬液、血管活性药物等；③维持内环境稳态及酸碱、电解质平衡；④防止感染；⑤加强肝、肾、脑等的保护；⑥降压、利尿；⑦降低胃酸、保护胃粘膜；⑧间断血液净化；⑨加强护理。
治疗结果：患者于入院当天行剖腹探查术，术中行次全子宫切除，清理筋膜下积血，放置腹腔引流管。此后因多次筋膜下血肿行清创术，腹腔引流管及腹部伤口持续渗液至出院，b超提示：腹腔包裹性积液。入院16小时尿量82ml，即行间断血液净化，意识转清，水肿减轻，停止血液净化期间嗜睡，水肿加重，从入院第2天开始尿量20ml/24h，第3天拔出尿管直至出院膀胱内均无尿。肾功能：肝酐由188μmol/l逐渐升高，最高527.2μmol/l，血尿素氮由6.07mmol/l逐渐升高达22.76mmol/l。入院后第2天停用呼吸机，拔气管插管，胃管内为少量暗红色血性液体，第3天拔胃管，进少量流质饮食，第4天无出血。入院后第6天凝血功能已基本正常，血常规轻度贫血。入院24小时肝功能迅速升高由入院时gpt 882 iu/l，got 943 iu/l，升至gpt 7380 iu/l，got 4181 iu/l，第3天肝功能开始恢复，至出院时降至gpt 91 iu/l，got 79 iu/l。产后一直无乳汁分泌。患者于入院治疗11天后，因经济困难放弃冶疗出院。出院后第3天（即病后14天），尿量逐渐恢复，由300ml/24h，渐增至3000ml/ 24h，至病后24天尿量正常，腹部伤口渗液逐渐减少，在当地卫生所抗菌素防止感染及腹部伤口换药，于病后一月余，腹部伤口愈合，查肝、肾功、血常规正常。出院后3月于开始出现畏寒、阴毛、腋毛及头发脱落，性欲轻度减退，于出院后6月来院复诊查促卵泡生成激素（fsh）4.1miu/ml，促黄体生成激素（lh） 3.3miu/ml，雌二醇（e2）15pg/ml，黄体酮（p）0.030ng/ml，垂体泌乳素（prl）14.2ng/ml。促甲状腺激素（tsh）2.7mu/l，游离甲状腺激素（t3） 1.1nmol/l，t4 52.3nmol/l。促肾上腺皮质激素（acth） 0.78pmol/l，提示垂体功能减退。
2. 讨论
据报道，2个器官衰竭病死率为40%左右，3个器官衰竭为50%～85%，4个器官衰竭病死率可高达100%［1，2］。对于成功救治该患者，我们有如下体会。
在本病例的救治中，首先对各系统器官进行详细的评估。本患者入院前已在外院行剖宫取胎，入院时已合并严重的失血性休克、dic、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭。入院后，我们尽快完善了各项检查，以对病情进一步评估，制订出诊疗计划：本病例成功救治关键首先加强生命体征监护，防止继续出血，同时积极对各脏器功能进行有效的维护，尤其是dic的不同时期的处理及肾脏功能的积极维护。
产科dic，病因清除最重要，但血液中仍有这些促凝物质的存在，且dic是个动态变化的过程，所谓高凝期、消耗性低凝期、纤溶亢进期这三个阶段相互交织在一起。其中，高凝阶段是微血管血栓形成阶段，即是重要脏器损伤的开始阶段。各期在临床上无严格界限，高凝期往往未引起注意，常进入了消耗性低凝期及纤溶亢进才被发现、或是出现了休克不能用失血来解释，才想到dic可能。早期诊断和及时治疗是成功的关键，对临床症状符合dic时，检查和治疗同步进行，给予抗休克、改善微循环、补充凝血因子、有效供氧等。在严密观察病情及实验室检查监测下，谨慎应用小剂量肝素。已知产生dic的中心环节是凝血酶增加，而肝素可阻断凝血酶的作用，防止微血栓形成，已形成的微血栓则不能溶解，故应争取在dic早期（高凝阶段）使用。
本病例成功救治另一关键在于及早进行了血液透析。血液透析已广泛用于危重患者的救治，尤其是同时存在急性肝、肾功能衰竭时更显其优越性［3］。血液透析不仅可清除肌酐、尿素氮，清除血中酸性物质，使hco3-进入血液中，纠正酸中毒，同时还可清除体内过多的内毒素、硫醇、血氨等有害物质，暂时替代肝脏功能，减轻肝脏负担，使肝细胞得以再生及修复。此外，还可以治疗充血性心衰，改善肺通气，纠正电解质紊乱，清除在mods发生发展中起重要作用的多数炎性介质，对mods发挥有效的治疗作用。本例患者在输血、输液和血压回升后，反复给予呋塞米，尿量仍然仅为45ml/7h，全身及球结膜水肿明显，嗜睡，复查电解质、肾功能，提示高钾血症、急性肾功能衰竭，急诊行血液透析6h/d，维持水与电解质的平衡。
多器官功能障碍患者，病情危重且发展迅速。因此，在防治中应通观全局，对患者整体情况进行多次、全面地评估，及时调整治疗目标和策略，采取积极的防治措施，对降低多器官功能衰竭的病死率就显得尤其重要。在多器官功能障碍患者的抢救过程中，既要有主次，也要全面。本病例需优先解决的主要矛盾是致命的dic、失血性休克和肾功衰竭，同时也需要纠正酸中毒。另外，解决肝功能异常、保护心肌细胞、纠正电解质异常、改善低蛋白血症。同时，在保持血氧含量、中心静脉压稳定，预防应激性溃疡和感染，保持营养、热量供应等方面，有任何一项疏漏都可能导致严重后果。
【参考文献】
1 cook r，cook d，tilly j，et al. multiple organ dysfunction：baseline and serial component care trials［j］. crit care med 2001；29（11）：2223-2228.
2 mitchell m，levy，mitchell p，fink，et al. 2001 sccm/esicm/accp
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