【摘要】 目的 了解药物综合干预代谢综合征（ｍｓ）是否可以改变发生心脑血管事件的风险。方法 采用随机整群抽样南宁市两个社区的１２１５人符合纳入标准为本次综合干预治疗的研究对象，随机分为强化干预组和对照组。强化干预组人群按照是否患有ｍｓ及其相关疾病、疾病前状态（包括高血压、血压前期、肥胖、超重、糖尿病、糖耐量减退、血脂异常）等分别采取不同的强化治疗方案进行干预；对照组人员维持志愿就诊和志愿服药的正常医疗状态，每年随访１次，按ｗｈｏ－ｍｏｎｉｃａ方案心血管病事件（ｃｖｄ）的诊断标准登记本年度发生的ｃｖｄ和死亡事件。结果 前瞻性随访研究４３．５个月后：①经比较对照组中ｍｓ亚组与非ｍｓ亚组，ｍｓ患者发生心脑血管事件比非ｍｓ显著增高（ｐ＝０．０２）；②经比较干预组中ｍｓ亚组与非ｍｓ亚组，干预后ｍｓ心脑血管事件下降明显，ｍｓ患者发生心脑血管事件与非ｍｓ相比无差异（ｐ＞０．０５）；③经比较干预和对照两组ｍｓ亚组之间心脑血管事件的发生率，干预组为２．７％，对照组为１０．１％，差异显著（ｐ＝０．０３，ｏｒ值＝４．０１，９５％ ｃｌ：１．０７－１５．１０）；两组非ｍｓ亚组之间心脑血管事件的发生率分别为２．３％和４．２％，无显著性差异（ｐ＝０．１２）。结论 药物综合干预代谢综合征（ｍｓ）可以改变发生心脑血管事件的风险，与对照相比干预后风险降低了约４倍。
【关键词】 代谢综合征 社区人群 心血管病事件风险 药物综合干预 纵向随访
ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｃｈａｎｇｉｎｇ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｔｏ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ ｂｙ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｉｎｔｅｒ
自１９８８年ｒｅａｖｅｎ提出了ｘ综合征的概念以来，人们对“多种代谢危险因素聚集”的认识不断深入。代谢综合征（ｍｓ）的临床特征包括肥胖（尤其是中心性肥胖）、高血压、胰岛素抵抗和（或）高血糖及血脂异常。２００４年美国波士顿大学医学院ｎａｊａｒｉａｎ报告，代谢综合征（ｍｓ）患者发生卒中的危险几乎是无ｍｓ患者的２倍，国内也有近似的报道［１，２］。然而对ｍｓ患者药物综合干预是否可以改变心脑血管事件发生的风险尚未见有报道。因此，本研究拟通过对南宁市社区ｍｓ强化干预的前瞻性随访研究，探讨ｍｓ进行治疗性生活方式改变（ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｌｉｆｅ ｃｈａｎｇｅ，ｔｌｃ）和药物综合干预对心脑血管事件发生风险的影响，为更好防治ｍｓ提供参考。
１． 材料与方法
１．１ 材料
研究对象选自２００４年５月至８月广西南宁市部分事业单位横断面随机调查建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，在所有录入资料完整的７９１７研究对象中，采用随机整群抽样南宁市两个社区的１２１５人符合纳入标准为本次综合干预治疗的研究对象。按照随机分组的原则将所有研究对象平均分为强化干预组和对照组，研究对象平均年龄为（５６．１７±７．９３）岁，其中男性６３４例，女性４３８例，男女比例为１∶０．６９。平均随访时间４３．５个月。期间有１４３例由于工作繁忙、运动及治疗干预配合不良、出差、出国等原因退出，死亡６例，最后有１０７２例完成本研究，失访率１１．７７％。其中强化干预组完成研究５８９例，男性２８１例，女性３０８例，平均年龄（５６．６９±８．５９）岁；对照组完成研究４８３例，男性３５３例，女性１３０例，平均年龄（５５．５２±６．９９）岁。
１．２ 方法
１．２．１ 将强化干预组人群按照是否患有代谢综合征（ｍｓ）及其相关疾病，疾病前不同状态包括高血压、高血压前期、肥胖、超重、糖尿病、糖耐量减退、血脂异常等，分别采取不同的强化干预方案。对对照组人员维持志愿就诊和志愿服药的正常医疗状态；强化干预组干预前通过组织健康讲座、发放宣传资料等多形式的健康宣教，同时对具体实施干预相关的医务人员进行岗前培训，培训合格后方可参加干预工作。强化干预组干预前预先制定具体的干预方案及质控标准，并由医务人员采用“一对一”模式进行干预治疗，通过给患者定期复诊、家访、电话询问等方式随访，根据干预达标计划全程监督实施完成。
１．２．２ 按标准要求，填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》，进行病史采集，血压、体重、身高及腰围等测量。空腹过夜８～１２ｈ，次晨取空腹静脉血，测定空腹血糖（ｆｂｇ）、空腹胰岛素（ｆｉｎｓ，ｒｉａ法，抽血后置－２０℃保存，批内ｃｖ３．６％，批间ｃｖ７．２％）、血清总胆固醇（ｔｃ）、甘油三酯（ｔｇ）、高密度脂蛋白－胆固醇（ｈｄｌ）、低密度脂蛋白－胆固醇（ｌｄｌ）等生化指标。同时按ｈｏｍａ模型计算胰岛素抵抗指数和胰岛素分泌指数。空腹抽血后即口服葡萄糖７５ｇ，２ｈ后抽静脉血，测定餐后２ｈ血糖（ｐｂｇ）。测量身高、体重时脱去鞋帽，只穿单衣裤，并计算体重指数（ｂｍｉ）＝体重（ｋｇ）／身高（ｍ２）。测量腰围（ｗｃ）时，取立位，取肋弓下缘与髂骨嵴最高点连线的中点用皮尺测量。
１．２．３ 干预措施和达标要求参考：①中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（２００３年）；②美国国家胆固醇教育计划专家组成人高胆固醇血症检查、评估和治疗第三次报告（ａｔｐ ⅲ ２００２年）；③美国预防、检查、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告（ｊｎｃ ⅶ ２００３年）；④中国糖尿病防治指南（２００４年）。强化干预从２００４年８月开始进行，开始干预时对所入选患者每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导，干预达标后不随意调整原始治疗药物。
１．２．４ 终点事件：对基线入选的研究对象每年随访１次。按ｗｈｏ－ｍｏｎｉｃａ方案心血管病事件的诊断标准对本年度发生的急性心血管病事件和死亡事件进行核实登记。主要的心血管病事件包括急性冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病卒死和慢性冠心病死亡）和急性脑卒中事件（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞及分型不明确的脑卒中发作）。
１．３ 诊断标准：①高血压按２００３年ｊｎｃ ⅶ诊断标准；②糖尿病按１９９９年ｗｈｏ诊断标准；③超重或肥胖按２００４年ｃｄｓ诊断标准；④血脂紊乱按２００２年美国ａｔｐ ⅲ诊断标准；⑤腰围增加按ｃｄｓ诊断标准；⑥ｍｓ按美国２００２年ａｔｐ ⅲ标准（腹型肥胖按亚洲标准）：具备以下４个组成成分中的３项或全部者，ａ 腰围：男性＞９０ｃｍ或女性＞８０ｃｍ；ｂ 空腹血糖≥６．１ｍｍｏｌ／ｌ；ｃ 血压升高：≥１３０／８５ｍｍｈｇ；ｄ 血脂紊乱：甘油三脂升高：≥１．７０ｍｍｏｌ／ｌ；和／或高密度脂蛋白胆固醇降低：男性＜１．０４ｍｍｏｌ／ｌ，女性＜１．３０ｍｍｏｌ／ｌ（其中腰围已经按ｃｄｓ标准做了修改）。
１．４ 统计方法
由双人核对输入微机，统计分析用ｓｐｓｓ １２．０软件，以ｐ＜０．０５为差异有显著性。
２． 结果
２．１ 选取的干预人群与对照组人群各项基线指标比较
由表１可见，干预组和对照组人群各项指标的数据均值除尿酸对照组高于干预组外，其余两组人群的各项指标间差异无显著性（ｐ＜０．０５）。
２．２ 前瞻性随访研究４３．５个月后对照组ｍｓ与非ｍｓ患者发生心脑血管事件相比较（见表２）。在４８３例对照组中共检查出ｍｓ ９９例，占２０．５０％，ｍｓ与非ｍｓ亚组患者心脑血管事件发生率（％）的比较具有显著性差异（χ２＝５．４４，ｐ＝０．０２）。
２．３ 前瞻性随访研究４３．５个月后干预组ｍｓ与非ｍｓ患者发生心脑血管事件相比较
由表３可见，在５８９例干预组中共检查出ｍｓ １１０例，占１８．６８％，ｍｓ与非ｍｓ亚组患者心脑血管事件发生率（％）的比较无显著性差异（χ２＝０．０７２，ｐ＝０．７９）。
２．４ 前瞻性随访研究４３．５个月后干预组和对照组ｍｓ发生心脑血管事件相比较
干预组事件发生率为（３／１１０）２．７３％，对照组为（１０／９９）１０．１０％，两组结局有显著性差异（χ２＝４．８５，ｐ＝０．０２８，ｏｒ值４．００７，９５％ｃｌ为１．０７－１５．００９）；非ｍｓ发生心脑血管事件相比较，事件发生率分别为（１１／４７９）２．３０％和（１６／３８４）４．１７％，无显著性差异（χ２＝２．４６，ｐ＝０．１１７）。
３． 讨论
代谢综合征（ｍｓ）的发病与遗传易感性和环境因素有关，其中不良生活方式起很大作用［３］。较多的流行病学研究包括前瞻性研究均证实，ｍｓ可显著增加心血管疾病（ｃｖｄ），２型糖尿病（ｔ２ｄｍ）的发生及ｃｖｄ死亡的危险［４］。美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（ｎｃｅｐ－ａｔｐⅲ）中对ｍｓ患者的治疗首推ｔｌｃ，并在此基础上结合药物治疗［５］。从本研究结果中初步说明的主要是两个方面的问题：
第一，通过对非干预人群的分析，４３．５个月的前瞻性随访提示南宁市社区ｍｓ人群心脑血管事件发生率显著高于非ｍｓ，提示有着多重危险因素的ｍｓ是南宁市社区人群心脑血管事件的风险因子，虽然有证据证明ｍｓ各组分如胰岛素抵抗、低ｈｄｌ、高血压、高ｔｇ均是血管事件的独立危险因素，但很多研究证明，多种代谢危险因素聚集增加了血管疾病的相对危险度，且这种关系独立于血管事件的其他危险因素［１，２，４］。ｏｖｂｉａｎｅｌｅ等对４７６例研究对象平均随访１．８年，合并代谢综合征者脑动脉硬化出现时间比对照者平均早４年，表明代谢综合征与重大血管事件危险性增高有明显关系［６］。在ｍｓ各组分中，糖尿病及其相关因素可能是ｃｖｄ重要的预测因子，ｂａｌｉｇａ等研究证，糖尿病是脑卒中的重要危险因素，而代谢综合征伴有胰岛素抵抗也是脑卒中的重要危险因素［７］。但本文因观察例数的限制，未能独立对糖代谢异常在内的高危相关疾病、疾病前状态分组独立深入进行比较研究。
第二，强化干预后ｍｓ人群心脑血管事件发生率显著下降，说明ｔｌｃ基础上结合药物治疗可以明显降低南宁市社区ｍｓ人群发生ｃｖｄ的风险。进一步分析前瞻性随访研究４３．５个月后干预组和对照组非ｍｓ发生心脑血管事件的结局，虽然非ｍｓ发生心脑血管事件发生率干预后变化没有统计学差异，但发生率４．２％降到２．３％，考虑可能是部分代谢综合征高危人群从强化干预中获益，需要进一步扩大样本或继续随访研究。另外，本文研究结果提示：强化干预对降低ｃｖｄ风险的益处ｍｓ人群似乎高于非ｍｓ人群，是否是因为风险越大，干预后获得的益处也越大。
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