免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是一种儿童易发的出血性疾病[1]，也是血小板减少性紫癜中常见类型，主要的临床特征是皮肤黏膜和内脏出血、减少的血小板计数、缩短血小板的生存时间、阻碍骨髓巨核细胞的发育和出现抗血小板的自身抗体等[2]。目前治疗该病的首选药物是肾上腺皮质激素，近年笔者所在医院通过丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿免疫性血小板减少性紫癜，再配合有效的护理干预获得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月-2013年6月笔者所在医院收治的46例免疫性血小板减少性紫癜患者，随机分为两组，每组23例。对照组，男10例，女13例；年龄1～8岁，平均（4.6±1.5）岁；8例皮肤呈现出针尖样的出血点，13例出现黄豆粒大小般的紫癜，1例出现片状的淤斑，7例鼻出血，1例口腔黏膜血泡，2例消化道出血，8例齿龈出血，2例血尿。试验组，男10例，女12例；年龄1～9岁，平均（4.8±2.1）岁；7例皮肤呈现出针尖样的出血点，12例出现黄豆粒大小般的紫癜，2例出现片状的淤斑，8例鼻出血，2例口腔黏膜血泡，1例消化道出血，9例齿龈出血，1例血尿。两组患者性别、年龄、基本临床表现比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 实验室检查
46例患者经实验室的检查发现26例外周血中血小板数（PLT）低于20×109/L，20例PLT高于20×109/L；24例淋巴细胞超过40%；10例血红蛋白低于正常值。
1.3 治疗
两组患者均使用同样的治疗方法，即每天静脉滴注400 mg/kg丙种球蛋白；连用5 d，同时每天联合静脉滴注20～30 mg/kg的甲泼尼龙，连用3 d，冲击治疗之后继续每天使用1.5～2.0 mg/kg的泼尼松直至症状逐渐消失[3]；对于出血较重者需要浓缩血小板的输入，并在第3～5天对血小板计数进行复查。
1.4 护理
1.4.1 对照组 采用常规护理，如在入院时进行接待、采集患者的病史、根据医生嘱咐对患者进行给药等常规项目。
1.4.2 试验组 （1）一般护理。病房保持整洁，每天通风两次，用紫外线对房间进行照射从而降低感染机会。对于血小板计数在30×109/L～40×109/L而出血不严重的患者可以进行适当的活动。饮食要食用营养高且消化容易的食物，但是消化道出血的患者不能进食，其余患者需要少量多餐从而保证患者能保持充足的热量。（2）出血护理 。①皮肤出血：密切观察患者皮肤出血点的颜色、大小和数量。勤剪患者指甲避免患者自行抓伤皮肤。抽取血样尽量通过静脉留置针进行抽取，且用生理盐水代替肝素的稀释液作为封管液。另外要观察静脉滴注的针眼是否出现渗血与肿胀的现象。②鼻出血：出血少量时可以在出血侧的鼻腔填塞干棉球，同时进行冷敷。而出血量较大时在前者基础上进行止血手术，此时对患者生命体征的各种变化都要特别注意。在出血停止后要关注止血的效果以及是否存在再出血现象。③口腔黏膜和齿龈出血：首先口腔的护理需要加强，从而可以预防口腔出现感染。定期用氯已定漱口降低继发感染几率。对于齿龈血泡较小者则不进行处理，而血泡较大者需要通过注射器进行抽吸，并用无菌纱布进行局部加压直到停止出血。④消化道出血：观察并记录患者是否出现恶心呕吐、腹胀，记录排便次数、呕吐物及大便颜色与性状。若患者的苍白面色有所加重，而呼吸和脉搏不断加快，并且出现了血压下降的现象则可能是发生了失血性的休克，此时每半小时对患者进行血压和脉搏的测量，与此同时需要密切关注患者是否出现了失血性休克征兆，若发现情况则及时通知医生进行抢救。对于出血量较大的患者则不能进食。⑤颅内出血：增加病房巡视次数，及时掌握患者是否存在头痛、恶心呕吐、烦躁等症状，一旦发现则立即告知医生准备好抢救所需品。将甘露醇通过静脉通路输入患者体内，如有必要进行吸氧措施，并及时进行血小板的输入，监护同样需要加强。护士要密切观察并记录好患者的体温、呼吸、心率、瞳孔、血压、神志等是否出现变化。⑥血尿：嘱咐患者要多饮水，不得走动，需卧床休息，定期对患者晨尿进行尿常规的复查[5]。（3）用药护理。①激素：肾上腺皮质激素可以延长结合抗体血小板的寿命，加快血小板的生成，减少毛细血管的通透性，出血症状可以得到快速缓解，是目前临床用于止血的首选药物。但是治疗过程中使用大剂量的激素可能会导致并加重溃疡，诱发消化道的出血和糖尿病等。因此在用药过程中对患者的血糖、血压、血小板计数和血细胞进行监测。长期使用大剂量的激素还会降低患者的免疫力，加大感染几率，因此需要采取无菌操作，加强会患者皮肤和呼吸道的护理，同时及时调整激素的用量。②丙种球蛋白：作为异体蛋白的丙种球蛋白在使用时可能出现过敏反应，因此需要降低静脉滴注的速度，密切关注患者是否出现心悸、荨麻疹、恶心、休克、喉头水肿等反应，并及时处理。丙种球蛋白不能与其他药物进行混合使用，并用0.9%的氯化钠注射液在其输入前后对输液管进行冲洗。③甘露醇：用药期间关注穿刺局部的皮下组织是否存在外渗的药液，对患者的尿色、尿量和血常规进行观察，并记录变化情况，准确记录患者的24 h尿量，一旦患者出现血尿、无尿或者少尿时及时通知医生处理[6]。（4）健康指导。在护理工作的整个过程中都需要进行健康指导，护理人员要利用任何可利用的时间对患者及其家属讲解该病的相关知识，鼓励和表扬患者，尽量提升患者配合治疗的积极性。出院前告知患者家属要保护好患者避免再次出血。患者需要定期到医院进行复查，在生活中养成良好的生活习惯。出院后不能服用阿司匹林类的药物，在用药期间外出需要戴口罩，尽量穿着舒适的衣物，并注意保暖避免受凉感冒而加重病情或者病情复发。
1.5 评价标准
1.5.1 疗效评价 （1）显效：护理1周后患者血小板计数在150×109/L～200×109/L则为显效；（2）有效：护理1周后患者血小板计数在100×109/L～150×109/L则为有效；（3）微效：护理1周后患者血小板计数在50×109/L～100×109/L则为微效；（4）无效：护理1周后患者血小板计数低于50×109/L则为无效[4]。总有效=显效+有效+微效。
1.5.2 满意度评价 评分内容有医患沟通能力、护理态度、病史资料的采集和护理操作四项，每项满分10分，记录各项评分并进行比较。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
试验组的总有效率为87.0%，明显高于对照组的73.9% （字2=10.324，P<0.05），见表1。
2.2 两组护理满意度的比较
试验组的护理满意度综合评分为（9.6±0.3）分，高于对照组的（8.6±0.5）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
免疫性血小板减少性紫癜是一种在小儿中常见的出血性疾病。机体被病毒感染后会诱发相应抗体，而抗体与抗原结合后形成的复合物会在血小板的表面聚集，而单核巨噬细胞系统会吞噬并破坏血小板，从而缩短血小板的寿命，最终引起血小板数量的减少[7]。文献[8]报道称在ITP发病机制中减少血小板的生成起到了一定作用，血小板的自身抗体在致敏血小板的同时还能够致敏巨核细胞，从而阻碍巨核细胞的增值成熟，最终减少血小板的生成。ITP主要的临床表现是皮肤、黏膜或者内脏出血，特别是症状严重的患者可能会危及生命安全[9]。
近年来使用丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿免疫性血小板减少性紫癜获得了较好的临床效果，治疗有效率为65%～90%[10]。随着医疗技术水平的提高，临床护理要求也不断增强，除了常规护理，还包括出血护理、用药护理和健康指导等。本组研究结果显示经过一系列护理干预后试验组的总有效率达87.0%，患者满意度综合评分为（9.6±0.3）分，而对照组为73.9%和（8.6±0.5）分，试验组的总有效率和满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，在丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿免疫性血小板减少性紫癜过程采取护理干预措施可以提升治疗效率，提升患者满意度，值得临床推广。
参考文献
[1]刚敏.静脉注射丙种球蛋白治疗急性特发性血小板减少性紫癜的疗效观察[J].中国医药指南，2014，12（3）：60-61.
[2]Winkelmann A，K Zettl of intravenous immunoglobulin in the treatment of immune-mediated demyelinating diseases of the nervous system[J].Current Pharmaceutical Design，2012，18（29）：4570-4582.
[3]张莹，王海英，彭苍骄，等.巨和粒联合强的松治疗儿童特发性血小板减少性紫癜疗效观察[J].中国现代医生，201[DyLw. Net专业提供写作医学论文的服务，欢迎光临Www. ]4，52（6）：60-62.
[4]Abolhassani H，Sagvand B T，Shokuhfar T，et al.A review on guidelines for management and treatment of common variable immunodeficiency[J].Expert Review of Clinical Immunology，2013，9（6）：561-575.
[5]于晓晶.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜对胎儿血小板的影响[J].中国现代医生，2014，52（7）：135-137.
[6]杜以萍，张充力，毕珍宁.糖皮质激素联合重组人促血小板生成素治疗特发性血小板减少性紫癜[J].血栓与止血学，2014，20（2）：79-80.
[7]李刚.丙种球蛋白联合地塞米松在小儿特发性血小板减少性紫癜中的疗效观察[J].现代预防医学，2012，39（5）：1118-1119.
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