【关键词】 乳腔镜,腋窝淋巴结清扫术,护理体会
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，其发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位[1]。腋窝淋巴结清扫术(ALND)是乳腺癌手术中一个重要环节，乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术(MALND)是近年新开展的微创手术，与传统手术相比，具有切口小、术后并发症少、手术质量高、患者心理负担轻、美容效果好、痛苦少等优点[2]，2011年1月以来我们进行了6例乳腔镜腋窝淋巴结清扫术均取得满意的效果。现将护理 体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 6例为我院乳腺外科2011年1月至10月收治的乳腺癌1，2期患者，患者均为女性，年龄32～59岁,平均48岁.乳房包块直径 1.5cm-4.7cm,3例位于左侧乳房外上象限，2例位于右侧乳房外上象限，1例位于右侧乳房内上象限.4例同侧腋窝可扪及活动散在淋巴结，彩超检查肿大淋巴结直径小于1cm。其余2例彩超检查腋窝淋巴结均阴性。
1.2手术方法 全身麻醉后，患侧肩胛下垫高8-10cm，将患侧上肢上举曲肘，腋窝分层、从多点注入溶脂液(含生理盐水200ml，双蒸水200ml，2%利多卡因 20ml，肾上腺素0.5mg)，待溶脂20分钟以后，把吸引器插入乳头水平线与腋中线交点的切口处，以吸尽溶解的脂肪液。30度侧视镜置入脂肪抽吸孔，将气枪压力设定为1.07-1.33kPa,在乳腔镜监视下，采用持续二氧化碳注气法，建立有效气腔，将操作钳与超声刀分别置入胸大肌外侧距侧视镜5cm 和背阔肌前缘距测试镜5cm处。沿着胸大肌外侧缘向腋窝方向逐步分离，找到腋静脉、腋动脉和腋神经，在腋静脉下方剔除淋巴结，再向内侧清除Rott''s淋巴结及胸小肌后方的第一、第二组淋巴结。从进镜孔取出切除组织。再予蒸馏水冲洗手术创面，置血浆引流管一根于进镜孔并接负压吸引器持续吸引，创面加压包扎 。 结果 6例手术病人均顺利完成手术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 病人对疾病的认识不够，有恐慌心理。病人在获悉自己患了癌症后，表现出强烈的疾病不确定感，其负面情绪会干扰病人寻求与疾病有关信息的能力[3]。因此责任护士应取得患者的信任，充分了解患者的心理状态, 利用图片、文字等相结合的方式 向患者逐一讲解手术的方法、安全性、优越性及手术过程, 并让同病房手术成功的患者介绍自身恢复情况,以消除患者的疑虑,减轻恐惧心理，增强了战胜疾病的信心。
2.1.2 常规检查 术前作好血、尿常规、肝肾功能及出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等的实验室检查,胸部X 线片和心电图检查,疑有心肺功能不全者应做心肺功能测定。在采集标本的过程中，严格操作规程，做好血标本的抗凝,采血量必须准确，以保证检验结果的准确性。
2.1.3 皮肤准备 乳腔镜手术需在患侧乳腺及腋窝穿刺，因此，为了防止此处切口感染，需要在术前30分钟彻底清除备皮区毛发及污垢，还要保证皮肤完好无损。我们一般采用剪刀剪掉备皮区毛发，再用肥皂水清洁，注意手法轻柔。
2.1.4 功能训练 术前向病员讲解术后怎样进行患侧上肢功能锻炼及功能锻炼对患者康复的重要性。
2.1.5 其他准备 术前常规戒烟、酒,注意保暖,防止感冒受凉,以防术后肺部感染等并发症的发生。术前半小时使用抗生素一次。术晨置尿管。
2.2 术后护理
2.2.1 术后活动及饮食指导 全麻未清醒者予去枕平卧,头偏向一侧,床旁备负压吸引器，以防止窒息;清醒后给予半卧位,利于渗出液吸收,鼓励患者深呼吸及有效咳痰，协助患者翻身、拍背，以防坠积性肺炎。术后第一天即可鼓励患者下床活动(下床前妥善固定负压引流管)，以防止下肢静脉血栓等并发症的发生。术后当日禁食,如无腹胀呕吐等胃肠道症状，术后第一天可进流质饮食,逐渐改为半流质，术后3d可进普通饮食。
2.2.2 病情观察 (1),密切监测患者的生命体征，每1小时记录意识、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、面色及末梢循环情况;如发现异常病情及时报告医师,妥善处理;予术后 24 h持续心电监护及吸氧3～5L/min。(2)观察伤口敷料情况，如有渗血、渗液及时通知医生予换药，保持伤口敷料干净清洁固定。(3)密切观察引流管引流出的量及性状并做好记录;严密观察各引流管，防止引流管扭曲、堵塞，并予妥善固定，如每小时引流量超过100ml，应考虑内出血可能。当引流量减至每天 20ml以内时即可拔除引流管。(4)观察患侧上肢有无水肿及肢端循环情况。
2.2.3 术后并发症的观察和护理 (1)上肢淋巴水肿 是乳腺癌术后最常见的并发症之一,主要是淋巴液渗出。为了减少该并发症的发生,护士在配合医生进行伤口加压包扎时用力要均匀且带有一定张力 ,敷料外 面选择 背心式 多头胸带 ,并 给予腋窝区恒定加压 ,包扎力度以不引影响病人呼吸为宜，对腋下及锁骨下凹陷处给予一定量的碎纱填塞以便将皮下间隙消除,整个创面要有一定厚度的松软敷料固定。引流管负压引流的压力大小以 0.01～0.02MPa的负压为宜,负压过大可使引流管闭塞,压力过小渗液不能及时引出。正常引流的情况下可见管中液体流动，用手搓动引流管有滑动感。每周常规更换2次负压装置，在更换引流装置时,先夹闭创面引流管,待吸引器及引流管相连产生有效负压后再松开夹子 ,防止气体及管内残液反冲入皮下引起皮瓣浮起形成无效腔。体位上应适当抬高患肢，避免外展内收，并辅以按摩、活动患肢。(2)皮下气肿 主要是由于术中气压力过高，CO2气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿，触摸该处皮肤有捻发感。一般少量气体可自行消失，多量气体需切开减压，术后特别注意吸氧，一般可持续2～3天，无需特殊处理，可自行缓解。(3)皮下积液 是乳腺 癌术后 最常见 的并发 症之一。主要是淋巴液渗出 。 上肢所有的淋巴管均经过腋窝引流至上腔静脉,在手术中对淋巴管一般不做任何处理,腋下及肋弓处容易积液。据文献报道,乳腔镜腋窝淋巴结清扫术使用脂肪抽吸技术可以缩短术后淋巴液渗出的时间。为了减少术后皮下积液的发生,护士除了要重视伤口的加压包扎外还要重视适当有效的血浆管负压引流。避免高负压引流，负压过高，易造成淋巴管不能闭合,导致引流时间延长。(4)气体栓塞 是腔镜手术中少见而严重的并发症 [4],气体进入肺 、脑和冠状动脉时可表现突发心率增快 ,心律失常,血压下降,瞳孔散大及周围发绀, 病人可陷入昏迷休克,护理过程中护士严密观察病人生命体征及病情变化 ,发现异常，及时通知医生并配合急救。 本组 6 例病人均未出现气体栓塞。
2.3 功能训练 术后24小时内限制患侧上肢的活动，可作轻微的手指和腕部的屈曲和伸张运动，术后第1天至第2天锻炼患侧上肢指、掌、腕、肘关节，避免引起伤口的疼痛和疲劳。术后第1天开始握拳、转腕、屈肘活动，可分若干批次完成，以减轻因手术创伤、回流不畅等原因引起的肢体肿胀，促进伤口愈合。术后第3天，在前一天的基础上增加指、掌、腕、肘关节的负重锻炼，如挤握弹力球、抓放小弹珠屈伸肘等。术后第4天后可试着让患者用患肢洗脸、刷牙、吃饭、梳头、摸对侧耳廓等自理活动，以不引起伤口疼痛和疲劳为宜，避免患肢外展及内收。患者的动作一般不能一步到位，需要循序渐进。通过患者的自主锻炼，可促进局部血液和淋巴循环，有利于创面渗出液的吸收，促进创面愈合，减少瘢痕形成，有效预防上肢水肿。手术1周以后，在拔除腋下引流管的前提下，可在前阶段锻炼的基础上， 可增加全范围的肩关节活动，以完善患侧上肢功能。 如爬墙运动、滑轮运动及划圈运动，每日次数和活动范围逐渐增加，以达到等同健侧功能为目标。进行肩部活动强度以不产生明显疼痛为限，同时避免患侧上肢下垂时间过久而引起肢体水肿。此阶段的功能锻炼须持续到出院半年以上。
3 结果
本组6例患者手术成功，外观和功能恢复较好，术后生活基本能自理。仅有1例病员出现皮下气肿，无其它并发症的发生。
4讨论
乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的开展突出了创新手术的特点，常规腋窝淋巴结清扫术后腋窝处留有的切口疤痕(不论是根治术或改良根治术时为做腋窝清扫而从前胸壁上延至腋窝附近的;还是保留乳房手术时为做腋窝清扫另作的切口)不仅影响美观，也不同程度地影响了肩关节正常的活动;MALND 手术的长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的并发症乳腔镜手术组比常规手术组明显减少[5]。ALND具有特殊的手术视野，能够清晰地暴露腋窝解剖结构，减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些并发症的发生和功能性损害;腋窝仅有3个小的trocar穿刺孔，术后患者恢复快，达到了微创、功能和美观三重效果，病人术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果，取得了生理微创和心理微创双重目的 ，显著改观了腋窝淋巴切除手术的面貌[5]。完善术前检查，加强术前护理是乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术手术成功的前提，术后严密观察生命体征及患侧上肢循环情况，特别是加强引流管的观察与护理，及时发现和处理术后并发症，加强病员患侧上肢功能训练，为术后康复提供有力的保障。
【参考文献】
[1]孙红，郭红.信息支持对乳腺癌根治术病人疾病不确定感的影响[J].中华护理杂志，2004，39(4)：244-246.
[2]姜军，治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2008)[J].中国实用外科杂志，2009，29(3)：191-195.
[3]Deane KA,Degner ation needs,uncertainty,and anxiety in women who had a breast biopsy with benign outcome[J].CancerNurs,1998,21(2):117-126.
[4]刘国礼.现代微创外科学[M].第3版。北京：科学出版社，2003：75.
[5]骆成玉.中华腔镜外科杂志，2010，3(1)：23-24.
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