【摘要】 [目的]探讨气管导管在重症监护室(icu)大便失禁病人中的应用效果。[方法]将50例大便失禁病人随机分为实验组和对照组，实验组病人应用气管导管接引流管引流大便，对照组采用常规大便护理方法，观察病人肛门周围皮肤炎症反应变化情况。[结果]实验组较对照组肛门周围皮肤炎症反应显著降低(p<0.01)。[结论]气管导管在icu大便失禁病人中的应用可以有效降低肛门周围皮肤炎症反应，减少病人皮肤感染发生率。
【关键词】 大便失禁;气管导管;重症监护室;护理
大便失禁是指气体、液体、固体残渣不由自主地排出肛门。根据失禁程度可分为完全失禁和不完全失禁。重症监护室(icu)病人由于病情危重，常因神经功能紊乱或由于长期大量应用广谱抗生素致胃肠道内菌群失调而引起大便失禁。大便失禁易导致病人肛门周围皮肤反应，增加病人感染几率，并增加护理工作难度及工作量。2005年7月—2006年1月对大便失禁病人采用气管插管导管接引流管引流大便的护理措施，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例大便失禁病人中，神经系统功能紊乱致大便失禁29例，菌群失调致大便失禁14例，应激性溃疡消化道出血致大便失禁7例。随机分为实验组27例和对照组23例。实验组男15例，女12例;年龄22岁～71岁。对照组男13例，女10例;年龄19岁～68岁。两组在年龄、性别、病因上差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 操作方法 实验组选用8 mm的气管导管，协助病人取左侧卧位或平卧位。戴手套用液状石蜡润滑导管前端15 cm～20 cm，自肛门插入15 cm～20 cm，并向气囊内注入5 ml～10 ml空气，导管末端接引流管，引流管末端接无菌引流袋出口,将引流袋入口打死结(即把引流袋倒转使用)挂于床旁,用长胶布把导管固定于大腿内侧。每日用温开水擦洗会阴2遍。留置气管插管的气囊每天放气1次或2次,每次10 min～20 min。选择病人在管内无大便外流时放气。每天记录引流袋内的粪便量,并每日更换引流袋。 对照组病人采用常规大便护理方法,即病人臀部垫质地柔软的纸巾和毛巾或纸尿裤兜住臀部;大便后用温水洗净肛周,揩干,扑爽身粉或涂氧化锌软膏保护皮肤。
1.2.2 观察指标 观察肛门周围皮肤情况。ⅰ度为肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、发红;ⅱ度为肛周皮肤破溃;ⅲ度为肛周皮肤破溃深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟部等。
2 结果
表1 两组病人肛周皮肤改变情况比较
3 讨论
3.1 插管深度 直肠横襞有支持粪便,防止粪便堆挤在直肠的作用,并使粪便呈螺旋形活动,保持直肠压力均衡。直肠下段肠壁内有便意感受器,当直肠内胀满时,则引起冲动而产生便意的感觉[1]。结肠自上而下逐渐变细,至乙状结肠末端最细,约2.5 cm[1]。 一般插管深度为15 cm～20 cm,这时气囊正好位于乙状结肠与直肠交界处,此处的肠腔直径最小,大便又未成形呈糊状,气囊能有效阻止大便流入直肠,使大便经导管流出体外,又由于该处无便意感受器,气囊充气时不易产生便意。如插管过浅,气囊位于直肠下段或肛管处,一是此处的便意感受器多,容易引起便意而导致用力排便,致使导管脱出或病人难以忍受,使留管失败;二是此时大便经螺旋转动及水分完全吸收,易成形,导致导管阻塞引流失败。本组病人使用的气管插管导管管腔直径大,有侧孔,利于稀便流出,不易造成管腔阻塞。导管前有一大容量低压气囊,能有效阻止大便溢出,并对肠壁的局部压力小,不易导致肠壁缺血坏死;管壁透明有利于观察大便的颜色和量,以及大便流动情况,及时发现有无阻塞。
3.2 引流大便可减少肛周皮肤的感染坏死 由于大便失禁溢出的稀便为酸性或弱碱性物质并含有较多的病菌，会使肛周会阴部皮肤处于潮湿及代谢产物浸蚀状态，易刺激肛门周围皮肤红肿、湿疹等反应[2]。如果持续稀便溢出，擦洗不当或经常擦洗，很容易导致皮肤破溃引起感染。留置导管后可保持肛周皮肤清洁、干燥，有利于药物治疗，防止肛周皮肤感染加重，减轻病人痛苦。
3.3 避免反复翻动病人等致病情加重 大便失禁多发生于疾病危重期，一旦出现大便失禁，病情不允许过多翻动病人，短时间内由于大便的刺激腐蚀作用，易引起难免性接触性皮炎或疱疹。插管后可避免大便溢出而反复翻动病人、擦洗更换床单所致病情加重或直接危及生命。
3.4 记录排便量有利于掌握补液量 由于病人粪便流失大量水分，造成脱水、酸中毒、电解质失衡，周围循环衰竭或意识模糊。引流袋可精确记录排便量，给临床补液提供可靠参数。特别是大出血病人可以及时补液，争取抢救时间。
3.5 引流排便可减轻护理工作量及工作难度 本组病人主要是因神经功能紊乱、菌群失调所致的腹泻，或应激性溃疡所致的消化道出血，这时大便成为水样便、泡沫样便，量大，次数多或不间断地从肛门溢出，渗漏严重，易弄脏被服，从而增加护理工作量及难度。使用留置导管排便后，护士可根据大便量及时更换引流袋即可，减轻了护理工作量。
3.6 留管时间 由于气管导管是硅胶材料，与组织相容性好，较一般肛管刺激性小、与皮肤黏膜亲和力强，能较长时间置管。本实验组病人最长带管30 d。
3.7 节约资源 可选用使用过的气管导管，经消毒处理后为病人使用,节省了护理用物，减少了病人的经济开支。
3.8 使用导管应注意的问题
3.8.1 气囊的充盈度 临床应用于气管插管时气囊压力在2.145 kpa以下，可有效封闭气囊与气管间隙，不影响气管黏膜的血液循环[3]。因此用于代替肛管行大便引流时也按这个参考值。经过长时间留置导管进行镜检证明，全部病人无肛管、直肠损伤等并发症发生。注意让气囊保持适当的充盈度，充盈不够发挥不了密闭肠道的作用;充盈过度会增加气囊的消耗，当怀疑气囊漏气或气囊充盈度不够时，应先将气囊原有气体完全抽出后，重新注气和计算注入气体量并测定气囊压力。
3.8.2 定时放气囊 气囊长时间压迫肠壁可引起肠壁缺血坏死等。此外气囊持续充气可减少气囊寿命，增加气囊的消耗。在没有特殊情况下，气囊放气应每天1次或2次，每次10 min～20 min。检查导管固定是否牢靠，防止脱管。
3.8.3 使用禁忌 对于因粪便嵌塞所致的大便失禁者不主张使用。对烦躁不安不合作者慎用，以免导管损伤肠壁或用力将导管排出，达不到预期效果。对应激性溃疡突然出现的消化道大出血者应在排除第1次血便后插管方有效，否则会因硬便及血块堵塞导管，引起血便自导管边缘流出导致引流无效。
3.8.4 加强心理护理 让病人理解插管对自己的重要性、必要性及自行拔管的危害性。在治疗护理过程中对待病人要细心、耐心。操作要轻柔，尽量减轻对病人的刺激所引起的不适，增加病人的安全感。
3.8.5 严格按规范进行操作 严格遵守有关操作步骤和注意事项，对于躁动或不合作病人应提高警惕，在翻身、搬运等过程中，应先把病人的导管处理好，避免意外脱管。
3.8.6 会阴护理 禁止用卫生纸和纱布擦洗，避免划伤肛周皮肤，可用棉球轻柔擦洗。
【参考文献】
[1] 钟世镇.临床应用解剖学[m].北京:人民军医出版社,1998：232.
[2] 安阿.肛肠病学[m].北京:人民卫生出版社,1999：271.
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