【关键词】 急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;围术期护理
急性心肌梗死(ami)是内科常见的急危重症,尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。经皮冠状动脉介入治疗(pci)已经成为治疗ami的重要方法。经桡动脉入径直接冠脉介入治疗具有痛苦小、局部出血少和血管并发症少、住院时间短等优点。本院共对124例患者经桡动脉行急诊pci治疗，将相关护理措施体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年2月至2009年1月因st段抬高ami就诊于本院，经桡动脉急诊冠状动脉造影(cag)和急诊pci的患者124例;其中男78例,女46例;年龄39～82岁，平均年龄(65±4)岁。患者诊断均符合ami的诊断和治疗指南标准[1]。十八导联心电图示前壁心肌梗死69例,下壁心肌梗死51例,下壁+右心室心肌梗死15例,下壁+正后壁26例，侧壁心肌梗死4例;既往无冠心病史38例(30.6%),高血压病史69例(55.6%),糖尿史35例(28.2%),吸烟史54例(43.5%),高脂血症47例(37.9%),合并陈旧性心肌梗死病史14例(11.3%),既往pci史5例(4.0%),术前合并心源性休克9例(7.3%),心肺复苏后患者4例(3.2%)。
1.2 方法 术前口服氯吡格雷600 mg,阿斯匹林300 mg。术前行allen试验：压住患者右上肢桡、尺动脉，嘱其紧握拳头再松开,反复数次至手掌发白,松开尺动脉,若手掌在10 s内颜色恢复正常为allen试验阳性,表明桡尺动脉间有良好的血管网,可经桡动脉入路行介入治疗[2]。穿刺侧上臂外展至30～60℃局部消毒后，按 seldinger 法穿刺桡动脉，穿刺成功后留置6 f 鞘管。首先选用5f terumo桡动脉多用造影导管行冠脉造影术，必要时更换其它类型造影导管。冠状动脉造影显示,梗塞相关血管病变为,左前降支病变69例、右冠状动脉病变36例、左旋支病变19例。按指南标准方法行急诊经皮冠脉血运重建术[3]。
2 结果
本组124例患者术前准备时间为29～61 min,平均(40±6)min,经pci 获得梗死相关动脉再通119例，达到timi 3级血流114例。其中对于血栓负荷重者应用血栓抽吸导管吸栓，冠脉内注入硝酸甘油、维拉帕米及盐酸替罗非班，血流恢复timi 3级。梗死相关动脉未达到timi 3级血流5例。因梗死相关动脉钙化迂曲未能植入支架，仅行球囊成形术3例。心源性休克、泵衰竭死亡2例。梗死相关动脉再通后即刻产生再灌注性心律失常47例。51例下壁心肌梗死中39例发生窦性心动过缓、房室传导阻滞,其中31例伴有交界性逸搏和逸搏性心律,同时伴有动脉血压下降,27例应用阿托品、多巴胺静注1～5 min 后恢复窦性心律,4例置入临时起搏器至术后1～11 h恢复窦性心律。69例前壁心肌梗死中23例(33.3%)发生室性逸搏或加速性室性自搏心律,19例(27.5%)出现室性早搏或阵发性室性心动过速，前者均为一过性3～12 min自然消失,后者立即予以胺碘酮静脉注射后2～4 min终止。总共发生室颤6例，全部给予300 w·s非同步电除颤成功。术后无1例并发桡动脉动静脉漏及假性动脉瘤。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理:心理护理是现代医学模式转变过程中的高层次护理手段,是整体护理中的重要组成部分,贯穿于整个护理过程。急诊pci患者由于发病急、病情重、疼痛持续不缓解、对疾病和介入诊疗知识的缺乏等,患者难免出现紧张,焦虑甚至恐惧的心理反应，这是引起冠脉痉挛而造成急性冠脉再闭塞的常见诱因[4],增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率;同时也容易导致桡动脉痉挛收缩，从而降低穿刺成功率及影响术中导管的操作。护士要做好患者的心理护理,向其解释急诊pci的迫切性、必要性,介绍手术方法并指导术中及术后的注意事项。积极取得患者及家属的配合,消除不良心理因素。
3.1.2 术前准备:急诊pci术必须在急诊入院后尽早完成,护士要争分夺秒做好各项术前准备工作：①右前臂和手腕部清洁备皮,嘱咐患者去除手表、手镯、戒指，同时腹股沟区域备皮备用;②检查各种抢救药物,检查各种仪器、起搏器、除颤器,迅速建立静脉输液通路。③除准备常规冠脉造影导管外,还要准备多种型号的引导管、球囊、支架及各种性能的导丝。
3.1.3 桡动脉痉挛的预防:避免桡动脉痉挛是pci顺利操作的保证[5]。痉挛的预防包括3个方面,即心理、药物和操作。①术前给予一定量的镇静剂,如安定等;②穿刺前舌下含服1粒硝酸甘油,这在第1次穿刺失败后行再次穿刺时尤为有效;③进导管前经动脉鞘注射200 μg硝酸甘油或500 μg维拉泊米。
3.2 术中护理
3.2.1 观察心电图变化：ami患者心电变化快， pci术中必须严密观察。ami冠状动脉再通时可出现再灌注心律失常，前壁心肌梗死多发生室性心律失常;下壁心肌梗死多发生窦性心动过缓或ⅱ度以上传导阻滞。护理人员要严密进行心电监护，发现心律失常， 迅速报告术者及时处理。 当心率<60次/min， 可嘱患者咳嗽， 以提高心率，必要时给予阿托品 0.5～1 mg 静脉注射或用临时起搏，直至心率恢复[6]。应确保除颤器及临时起搏器处于紧急备用状态。本组有4例置入临时起搏器; 6例因再灌注心律失常而发生室颤， 电复律成功。
3.2.2 压力变化的监测：ami时,广泛的室壁缺血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍,部分患者还会出现频繁呕吐和疼痛、出汗等导致血容量不足;心律失常和右室心肌梗死等，会引起动脉压力改变。pci时导管对冠脉的堵塞可引起冠脉内压力的降低,若压力明显下降,应及时提醒术者。动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现,因此,密切观察压力变化并及时处理,可避免严重心律失常的发生[7]。
3.3 术后护理
3.3.1 拔除鞘管的护理:桡动脉鞘管一般于术后2～4 h拔除,拔除鞘管时有时会引起疼痛,拔鞘管前应向患者做好解释,嘱患者深呼吸,轻柔地将其拔除;拔除鞘管后直接徒手按压5～10 min 后再加压包扎。包扎后应注意局部有无渗血,如局部渗血,提示压迫不到位或过松,需重新压迫包扎;如患者上肢、手指颜色发紫,并主诉手部发麻,提示压迫过紧,影响静脉血液循环，应逐渐放松包扎紧张程度。
3.3.2 手及上肢的观察护理:术后应严密观察手指的色泽，温度。如手指颜色由红润变为苍白,说明处于缺血状态,可由动脉痉挛或栓塞引起。还要注意上肢有无瘀青及动脉瘤形成。嘱患者术后6 h内腕关节制动;3 d内注意穿刺部位的清洁，避免感染。护士应密切观察局部异常情况及时配合医生处理。部分患者出现手部或上肢肿胀、疼痛,此时可给予25%硫酸镁局部敷用以及局部按摩,若疼痛剧烈可口服止痛药。
3.3.3 生命体征的监测:术后常规心电血压监护,监测心率、心律、血压的变化,及时发现各种心律失常,尤其注意患者的心电图改变。经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适症状。对于血流动力学不稳定、心律失常、心绞痛、血压下降的患者应适当延长监测时间。鼓励患者进食饮水,避免因出汗、呕吐等引起的血容量不足;促进造影剂排泄。但应避免加重心脏负荷。
ami患者直接行pci治疗,能及时有效地开通梗死相关血管,是ami患者获得早期再灌注的首选治疗措施[8，9]。经桡动脉途径进行冠状动脉介入诊治,具有容易压迫止血,出血少;大多数患者术后即可下床活动,避免了因严格卧床给患者带来的不适和痛苦;缩短了住院时间,降低了住院费用;提高了患者的舒适性及依从性。但是桡动脉穿刺操作比较困难,其管腔小,较易发生血管痉挛等,部分患者肘部血管弯曲或变异,操作不慎可能造成血管损伤[10],术后压迫止血不当可造成桡动脉闭塞。这也给围术期护理提出更高的要求，加强术前、术后穿刺局部管理,密切观察手部血液循环情况,对于预防及减少并发症的发生有着重要意义;护理措施和技术支持也是急诊pci手术成功的重要组成部分。本组患者无局部严重并发症发生。
总之，围术期护理在对ami患者进行经桡动脉急诊pci的治疗中起着重要作用，护理及其相关配合是关键环节之一。
【参考文献】
1 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29:710715.
2 steg g,aubry access for primary ptca in patientswith acute myocardial infarction and contraindication or impossible femoral cardiovasc diagn,1996,39:424426.
3 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南.中华心血管病杂志,2002,30：707718.
4 杨省利.冠状动脉内支架植入术后护理.中华护理杂志，2000,35:8284.
5 杨省利,吕安林,蔚虎文,等.经桡动脉冠状动脉介入治疗护理技术研究.解放军护理杂志,2003,20:1416.
6 谢树军，王戎.急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术反复室颤抢救成功的护理.河北医药，2007，29：12761277.
7 宋丽芸.急性心肌梗死经桡动脉行急诊pc的全程介入护理,2006，22：89.
8 张福春.急性st段抬高心肌梗死的介入治疗.中国全科医学，2007，10：13241326.
9 刘寅,张迎怡,李玉茜.st段抬高急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗与溶栓或保守治疗的对比研究.中国介入心脏病学杂志,2004,12:348-350.
10 洪涛.经桡动脉穿刺的冠状动脉介入治疗.中国介入心脏病学杂志,2002,10:135137.
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