【摘要】 目的 初步分析南宁市群体中影响胰岛素分泌的因素。方法 随机分层抽取广西南宁市部分事业单位人员７９０２例。取背景人群（ｎｇｔ人群，ｎ＝５６４２），除外糖尿病和葡萄糖调节受损患者，用ｈｏｍａ模型评价胰岛素分泌（ｉｓ），以低于ｎｇｔ人群ｈｏｍａ－ｉｓ的下１／４＝４．８６４３为诊断胰岛素分泌功能降低标准。同时，借助于多因素分析手段控制组织胰岛素敏感性对分析结果的影响。结果 １．偏相关分析显示，在控制体重指数（ｂｍｉ）和胰岛素抵抗指数的影响后，胰岛素分泌与年龄、腰围、空腹及餐后血糖、收缩压、血脂水平负相关，与性别无相关。其中相关系数最大的两个变量为血糖和年龄。２．协方差分析显示，在控制ｂｍｉ和胰岛素抵抗指数的影响后，在ｎｇｔ、ｉｇｔ、ｉｆｇ和ｄｍ的分组次序中，ｈｏｍａｉｓ逐渐降低。同时，随增龄ｈｏｍａｉｓ也逐渐降低。结论 控制组织胰岛素敏感性的影响后，可以在流行病学研究中用ｈｏｍａ模型评价个体胰岛素分泌功能。南宁市群体胰岛素分泌功能主要受血糖水平和增龄的影响，并且空腹葡萄糖受损较葡萄糖耐量降低对胰岛素分泌的影响更大。
【关键词】 胰岛素分泌 流行病调查 空腹葡萄糖受损 葡萄糖耐量降低
胰岛素分泌功能（ｉｓ）减退是糖尿病发生的必备条件，虽然２型糖尿病（ｔ２ｄｍ）患者７５％合并有胰岛素抵抗（ｉｒ），但单纯ｉｒ不会造成血糖水平升高。胰岛素分泌功能降低不仅存在于糖尿病和糖调节受损的个体中，在糖尿病患者的一级亲属中，即使糖调节正常也存在胰岛素分泌功能降低的现象。wWW.lunwen.net.cn但临床研究胰岛素分泌功能受组织胰岛素敏感性影响极大。本文在大规模流行病学调查的基础上，借助多因素分析的手段控制组织胰岛素敏感性的影响，初步分析南宁市部分群体中影响胰岛素分泌的因素，报告如下。
１． 材料与方法
１．１ 材料
随机分层抽取广西南宁市部分事业单位人员，有完整资料记录者７９０２例，平均年龄（５５．９±９．６）岁，平均ｂｍｉ为２４．１３±３．０１。男性４５２０例，女性３３８２例。
１．２ 方法
１．２．１ 组织培训：参研人员经过专门培训，调查时填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》。原始数据由两人核对录入电脑。
１．２．２ 调查对象空腹过夜，次晨抽空腹血糖（ｆｂｇ）和７５ｇ葡萄糖负荷后两小时血糖（ｐｂｇ）、空腹胰岛素（ｆｉｎｓ，ｒｉａ法，抽血后置－２０℃保存，批内ｃｖ３．６％，批间ｃｖ７．２％），进行常规体检和血液生化检查。
１．２．３ 取背景人群（ｎｇｔ人群，ｎ＝５６４２），除外ｄｍ和葡萄糖调节受损（ｉｇｒ）患者，用ｈｏｍａ模型评价胰岛素分泌（ｉｓ）和胰岛素抵抗（ｉｒ），以超过ｎｇｔ人群ｈｏｍａ－ｉｒ的上１／４＝１．２８７２为诊断胰岛素抵抗标准，以低于ｎｇｔ人群ｈｏｍａ－ｉｓ的下１／４＝４．８６４３为胰岛素分泌功能降低。
１．２．４ ｍｓ诊断标准：ｉｄｆ２００５年ｍｓ诊断标准［１］：腹型肥胖（中国人群男性≥９０ｃｍ，女性≥８０ｃｍ），并具有以下任何两点：①ｔｇ≥１．７ｍｍｏｌ／ｌ；②男性ｈｄｌ＜１．０３ｍｍｏｌ／ｌ或女性ｈｄｌ＜１．２９ｍｍｏｌ／ｌ；③血压≥１３０／８５ｍｍｈｇ；④ｆｂｇ≥５．６ｍｍｏｌ／ｌ。
１．２．５ 其他各危险因素诊断标准如下：①血压升高：ｂｐ≥１３５／８０ｍｍｈｇ；②肥胖：ｂｍｉ≥２５ｋｇ／ｍ２；③腹型肥胖：男性腰围≥９０ｃｍ或女性腰围≥８０ｃｍ；④高血糖：包括ｉｇｒ和ｄｍ（１９９９年ｗｈｏ标准诊断，其中ｉｇｒ包括ｉｆｇ和ｉｇｔ）。⑤高胰岛素血症：ｆｉｎｓ≥１５ｍｕ／ｌ（本研究ｎｇｔ人群中ｆｉｎｓ的７５％百分位数为１６．２ｍｕ／ｌ）；⑥高ｔｇ血症：ｔｇ≥１．７ｍｍｏｌ／ｌ；⑦低ｈｄｌ血症：男性ｈｄｌ＜１．０３ｍｍｏｌ／ｌ或女性ｈｄｌ＜１．２９ｍｍｏｌ／ｌ；⑧高尿酸血症：ｕａ≥４２０ｕｍｏｌ／ｌ。
１．３ 统计方法
计量指标以x表示，计数指标以百分率表示。统计学处理使用ｓｐｓｓ １０．０统计软件进行。
２． 结果
２．１ 胰岛素分泌功能的ｔ检验（见表１）
２．２ 胰岛素分泌功能的相关分析（ｎ＝７９０２，见表２）
２．３ 协变量为：ｂｍｉ、ｈｏｍａ－ｉｒ，血糖水平对胰岛素分泌功能影响的协方差分析结果（见表３）
２．４ 性别年龄对胰岛素分泌功能影响的协方差分析结果（见表４）
２．５ 血压对胰岛素分泌功能影响的协方差分析结果（见表５）
２．６ 血脂水平对胰岛素分泌功能影响的协方差分析结果（见表６）
２．７ ｍｓ对胰岛素分泌功能影响的协方差分析结果（见表７）
３． 讨论
胰岛素分泌功能（ｉｓ）减退是糖尿病发生的必备条件，虽然２型糖尿病（ｔ２ｄｍ）患者７５％合并有胰岛素抵抗（ｉｒ），但单纯ｉｒ不会造成血糖水平升高。临床上，血糖水平升高是ｉｓ损害的可靠指标，但定量评价ｉｓ功能仍然存在许多限制。定量研究胰岛素分泌功能的金指标是高糖钳夹试验，目前临床常用于研究ｔ２ｄｍ患者胰岛素分泌功能的指标包括ｆｉｎｓ、ｈｏｍａ模型、胰岛素释放试验和δｉｎｓ ３０／δｂｇ３０，胰高糖素刺激的胰岛素释放试验仅对ｔ１ｄｍ和ｔ２ｄｍ患者胰岛素分泌功能衰竭者意义较大，也有用胰岛素曲线下面积来评价２型胰岛素分泌状态。ｈｏｍａ模型不仅用于肥胖、高血压、代谢综合征和ｔ２ｄｍ的流行病学研究调查，也用于ｔ２ｄｍ的临床研究，甚至临床药理学研究。ｈｏｍａ模型以ｆｂｇ和ｆｉｎｓ两个参数建立数学模型，可以定量研究胰岛素分泌和胰岛素抵抗两个指标。但使用ｈｏｍａ模型评价胰岛素分泌功能时，受组织胰岛素敏感性的影响极大，如果不注意校正，可得出完全相反的结论。
本研究以大样本的流行病学调查资料为基础，借助多元分析的手段，研究南宁市人群中影响ｉｓ的主要因素。首先以ｎｇｔ人群为基础，计算ｎｇｔ人群下１／４百分位数的ｈｏｍａ－ｉｓ＝４．８６４３，以ｈｏｍａ－ｉｓ＜４．８６４３为判断胰岛素分泌功能减退的标准。ｔ检验结果显示，与胰岛素分泌功能正常组比较，胰岛素分泌功能减退组的性别、年龄、ｂｍｉ、腰围、血压、ｆｂｇ、ｆｉｎｓ、ｈｏｍａ－ｉｒ和血脂均有统计学差异。由于以ｈｏｍａ模型评价胰岛素分泌功能受组织胰岛素敏感性的影响，我们以下的分析借助多元统计的方法，控制ｈｏｍａ－ｉｒ和ｂｍｉ两个变量的影响。偏相关分析显示，胰岛素分泌功能与年龄、腰围、ｓｂｐ、血糖、血脂水平显著负相关，其中血糖和年龄与ｈｏｍａ－ｉｓ的相关系数最大，高血糖和增龄均可导致胰岛素分泌功能减退。
高血糖的葡萄糖毒性作用已见诸多报道，我们也进行了高血糖对胰岛素分泌的基础与临床研究工作［１］，结果显示：当血糖水平超过１２．３５ｍｍｏｌ／ｌ时，胰岛素分泌功能开始减退，这与ｂｏｄｅｎ ｇ［２］认为这个分界点约１２．６ｍｍｏｌ／ｌ类似。本研究资料显示（控制组织胰岛素敏感性的影响）：在ｎｇｔ、ｉｇｔ、ｉｆｇ和ｄｍ的分组次序中，ｈｏｍａｉｓ逐渐降低。但ｆｂｇ和ｐｂｇ对ｈｏｍａｉｓ影响的域值水平不同。ｉｇｔ和ｉｆｇ组的平均ｆｂｇ和ｐｂｇ水平分别是（５．４２±０．６７ｖｓ ６．３４±０．２２ｍｍｏｌ／ｌ）和（８．９４±０．８７ｖｓ ６．６０±０．７１ｍｍｏｌ／ｌ）。这是否提示ｆｂｇ对胰岛素分泌功能的影响更大，或者是因为ｆｂｇ直接参于ｈｏｍａｉｓ的计算缘故，有待进一步分析。由于在ｄｍ组中的平均血糖水平为（７．７６±２．５２）ｍｍｏｌ／ｌ，没有达到１２ｍｍｏｌ／ｌ水平，不能抑制胰岛素的分泌。因此血浆ｆｉｎｓ水平在ｎｇｔ、ｉｇｔ、ｉｆｇ和ｄｍ的分组次序中呈线性增加趋势。
我们以协方差方法进一步分析年龄、性别对胰岛素分泌功能的影响，结果显示年龄和性别与ｂｍｉ均存在交互作用，同时年龄与ｈｏｍａ－ｉｒ也存在交互作用。因此必须校正ｂｍｉ和ｈｏｍａ－ｉｒ的影响后，才能得出年龄和性别对胰岛素分泌功能影响的真实情况。结果显示：年龄对胰岛素分泌功能影响显著，并随增龄胰岛素分泌功能逐渐减弱，但性别对胰岛素分泌功能没有影响。由于血糖水平对胰岛素分泌功能有直接的影响，我们进一步控制ｆｂｇ和ｐｂｇ的影响（结果未列表显示），结果仍然显示年龄对胰岛素分泌功能影响显著，且趋势与控制ｆｂｇ和ｐｂｇ的影响前的分析相同。
高胰岛素血症与高血压的关系是目前内分泌研究的热点，作为代谢综合征的基本组份，我们前期的研究显示胰岛素抵抗较高胰岛素血症与高血压的关系更加密切，高胰岛素血症可能不是致高血压的独立危险因素［３］。循环胰岛素水平同时受组织胰岛素敏感性和胰岛素分泌功能的影响，在没有出现胰岛素分泌功能衰竭以前，受前者的影响更大。本研究结果显示：高血压与ｂｍｉ和ｈｏｍａ－ｉｒ均存在交互作用。当校正ｂｍｉ和ｈｏｍａ－ｉｒ的影响后，血压升高组的胰岛素分泌功能明显降低，差异显著。
血脂紊乱对胰岛素分泌功能也有影响，其中以游离脂肪酸的研究最多，即脂毒性作用。我们的基础研究显示脂肪酸能显著抑制基础和葡萄糖刺激的胰岛素分泌，抑制ｐｄｘ的表达。游离脂肪酸是合成甘油三酯的原料，甘油三酯升高可反映血浆游离脂肪酸水平升高［４］。本研究结果显示：ｔｇ、ｈｄｌ和ｌｄｌ与ｈｏｍａ－ｉｒ均存在交互作用，同时ｔｇ与ｂｍｉ也存在交互作用。控制ｈｏｍａ－ｉｒ和ｂｍｉ的影响后，协方差分析结果显示，各种血脂代谢紊乱（高ｔｇ、高ｌｄｌ和高ｔｃｈ）组其胰岛素分泌功能均明显降低，但低ｈｄｌ组与正常ｈｄｌ组比较，其胰岛素分泌功能是增加的。分析其原因，我们认为血浆ｈｄｌ水平受ｔｇ影响明显，富含甘油三酯脂蛋白（ｔｒｌ）中的ｔｇ可以转运到ｈｄｌ和ｌｄｌ中，并与后两者的胆固醇酯交换，这可能导致血浆ｈｄｌ水平增加，相关分析也显示ｔｇ与ｈｄｌ显著正相关。然而，控制ｔｇ的影响后，协方差分析仍然显示，低ｈｄｌ组与正常ｈｄｌ组比较其胰岛素分泌功能是增加的。低ｈｄｌ血症对胰岛素分泌功能的影响值得深入研究。但本研究显示，广西南宁市部分群体低ｈｄｌ血症发生率不高，不是影响胰岛素分泌的主要因素。
由于以上分析的多种危险因素均是代谢综合征组份，我们最后分析综合以上各种危险因素，即代谢综合征对胰岛素分泌功能的影响。在控制ｈｏｍａ－ｉｒ和ｂｍｉ的影响后，代谢综合征组胰岛素分泌功能明显降低，差异显著。
【参考文献】
１ 邓宏明，肖常青，刘红．老年糖尿病患者的胰岛功能变化［ｊ］．中国老年学杂志，２００３．２３（１２）：８１１－８１３．
２ ｂｏｄｅｎ－ｇ；ｒｕｉｚ－ｊ；ｋｉｍ－ｃｊ，ｅｔ ａｌ． ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｏｎ ｉｎｓｕｌｉｎ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ，ｃｌｅａｒａｎｃｅ，ａｎｄ ａｃｔｉｏｎ ｉｎ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ［ｊ］． ａｍ－ｊ－ｐｈｙｓｉｏｌ． １９９６ ｆｅｂ；２７０（２ ｐｔ １）：ｅ２５１
３ 吴政． 老年代谢综合征患者心率血压变异性的研究［ｊ］．中国老年保健医学，２００８；６（２）：３－５．
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