【摘要】 目的 对巨大腹壁切口疝无张力修补术围手术期护理效果进行总结。方法 对28例采用膨化聚氟乙烯网片行巨大腹壁切口疝无张力修补术患者术前予详细评估、束腹训练、呼吸功能锻炼及肠道准备;术后密切观察呼吸情况，防止腹内压增加和切口感染，给予出院指导。结果 本组病例无并发症发生，切口甲级愈合27例，乙级愈合1例，平均住院11.6天，随访1～3年，无1例复发。结论 术前、术后护理干预是促进腹壁巨大切口疝无张力修补术患者尽快康复，减少术后并发症和复发率的重要措施。
【关键词】 腹壁切口疝;无张力修补术;膨化聚氟乙烯网片;围手术期;护理
腹壁切口疝是发生于原腹部手术切口的疝，是腹内组织器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区突出于体表所形成的腹壁包块[1]。巨大腹壁切口疝通常是指疝环直径大于10 cm的腹壁切口疝[2]，通常见于老年人、肥胖和伴有全身疾病患者，常见原因有手术操作不当或后期处理欠妥，术后腹压过高，组织再生功能低下，伴有内科疾病等。巨大腹壁切口疝治疗较困难，而传统的单纯直接缝合修补术现已逐渐被合成材料置入无张力修补术所取代[3]。2004年1月—2007年12月，我院普外科对28例巨大腹壁切口疝患者采用聚四氟乙烯网片行无张力修补术，效果满意。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中，男11例，女17例，年龄38～80岁,平均52岁。原手术方式:阑尾切除术3例，胃大部切除术3例，直肠癌根治术6例，胆囊切除术5例, 小肠切除术4例，乙状结肠癌切除术4例，胃癌根治术2例，胰体尾切除术1例。合并糖尿病5例，慢性支气管炎体型肥胖5例，高血压体型肥胖3例, 冠心病体型肥胖4例。切口疝面积10 cm×6 cm～22 cm×12 cm。
1.2 手术方法 麻醉成功后采用膨化聚四氟乙烯网片行腹壁巨大切口疝无张力修补术。切开皮肤、皮下组织，显露疝环，游离疝周围各层组织，还纳疝内容物，切除多余疝囊。以残余疝囊重建腹膜,裁剪大小合适的补片,用非吸收线与疝环周边健康组织腹膜层行间断u形缝合,再逐层缝合腹肌、皮下组织、皮肤，在皮下放置胶管引流条，切口加压包扎后予以腹带包扎。
1.3 结果 切口甲级愈合27例，乙级愈合1例。住院时间10～14天，平均11.6天。术后随访1～3年，无一例复发。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 护理评估 入院后详细询问病史，全面体格检查，评估患者心、肝、肺、肾等功能[4]，并了解是否存在糖尿病、高血压病、冠心病等围手术期高危因素。此外，术前了解是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困难等导致腹压增高的因素，本组28例患者均存在上述1项或多项高危因素。
2.1.2 心理护理 针对多数患者对不可避免的再次手术存在恐惧心理，担心手术能否成功，术后是否再次复发，以及对所用疝修补术补片材料不了解等情况。术前护士多与患者沟通，讲解手术的必要性、手术方法、术后注意事项和术后的复发率等，介绍网片无张力修补术的优点，消除其顾虑，使患者积极主动配合治疗。
2.1.3 呼吸系统准备 巨大腹壁切口疝患者由于腹腔的内容物突入疝囊，造成腹腔容量明显降低，当术后疝内容物还纳腹腔后，腹肌、膈肌运动和腹压改变可引起呼吸功能紊乱[5]。为了提高手术的安全性和成功率，减少术后肺部并发症，应加强呼吸功能的训练，向患者说明术前进行呼吸功能训练对手术的意义，以便取得患者的积极配合。对吸烟者劝其停止吸烟。肺部有感染者，术前予以超声雾化吸入，促进排痰，应用抗生素控制呼吸道感染，改善通气功能。术前1周使用腹带，让疝囊内容物逐渐回纳腹腔，避免术后腹腔体积骤然减少而导致的呼吸困难，同时有利于降低缝合时腹壁的张力。术前3天开始应用呼吸功能锻炼器进行呼吸功能训练，每次10～15 min,每天3～4次。指导患者学会并掌握深呼吸的方法。术后正确的咳嗽、咳痰方法:用双手按压手术切口的两侧向中下方施加压力，深吸气后进行爆破性咳嗽，以减少咳嗽引起的切口疼痛，达到有效排痰，促进肺通气的效果。
2.1.4 肠道准备 由于巨大腹壁切口疝患者均有手术史，且疝囊内肠管长期存在会形成粘连，手术时有损伤肠管的可能。因此，术前需严格进行肠道准备，以减少术后并发症的发生。此外，充分的肠道准备可以减少术后肠胀气和避免术后早期排便，以避免术后早期腹内压增高，促进补片更好地与组织修复,提高手术成功率，降低复发率。术前要将肠道准备的目的、意义向患者说明，以取得患者的积极配合。遵医嘱术前1天予流质饮食，口服甲硝唑、庆大霉素、甘露醇粉，术前晚、术晨予生理盐水清洁灌肠。
2.1.5 其他准备 对糖尿病患者，为提高手术成功率，需按时遵医嘱给药，口服降糖药者逐步过渡为皮下或静脉用药，密切监测血糖值，将血糖控制在7 mmol/l以下后行手术。巨大切口疝修补术术区皮肤准备要求高，须充分进行术前皮肤准备，避免剃破皮肤,因切口一旦发生感染，可导致疝修补术失败。巨大切口疝修补术由于创面大、术程长，术前需预防性应用抗生素，以降低术后感染率。
2.2 术后护理
2.2.1 观察生命体征 术后6 h严密观察生命体征，尤其是呼吸情况。按全身麻醉常规护理，鼻导管给氧,流量3～5 l/min。生命体征稳定后予低斜卧位3～5天，膝部垫小枕，使腹壁松弛，缓解张力,减轻疼痛，以利于伤口愈合。
2.2.2 呼吸道管理 术后除严密观察血压、脉搏外，呼吸的观察至关重要，须严密观察呼吸频率、幅度及有无呼吸困难。协助患者翻身拍背,鼓励患者正确咳痰和深呼吸，予超声雾化吸入协助排痰，继续进行呼吸功能训练，以促进肺功能的恢复,防止肺不张、肺部感染等并发症。术后3～5天当患者自感能耐受下床时，鼓励患者下床活动，可促进心肺功能以及肠蠕动的恢复。本组均无呼吸困难、肺不张、肺部感染等并发症发生。
2.2.3 防治切口感染 术后密切观察切口有无红肿及渗血、渗液情况，及时更换被污染敷料，保持切口敷料干燥、清洁。密切观察引流液的性质及量，更换引流袋时严格无菌操作，避免逆行感染。术后继续应用抗生素抗感染2～3天。本组无一例切口感染。
2.2.4 防止腹压增高 术后至少卧床3～5天,避免过早下床活动,继续使用腹带保护2周。对咳嗽明显者，应使用药物治疗，且在患者咳嗽时护士或家属要用双手保护术区。保持大便通畅，肠功能恢复未排便者，可口服蕃泻叶等缓泻剂。导尿管每2～3 h开放1次，进行膀胱排尿功能训练。本组病例无切口裂开等并发症。
2.2.5 血糖监测 密切监测糖尿病患者的血糖，将血糖控制在相对理想的水平，以利于切口的愈合。
2.2.6 加强营养支持 术后给予禁食，待肠功能完全恢复后才可进食。饮食给予营养丰富、易消化的半流质或软食，补充蛋白质及维生素，促进创口的愈合。
2.3 出院指导 为使补片与自身组织牢固结合和手术切口的完全愈合, 要预防、治疗一切可引起腹内压增高的因素，防止复发。指导患者术后3～6个月内禁止体育运动和体力活动。便秘者采用食疗或药物治疗，保持大便通畅;排尿困难者进行病因治疗;慢性支气管炎者控制炎症、预防感染[6]。指导患者出院后注意观察手术切口愈合情况,如发现切口下方有皮肤隆起,疑有血肿或复发的可能，应及时就诊。
【参考文献】
[1] ollenschlger g, viell b, thomas w, et al. tumor anorexia: cause, assessment, treatment [j]. recent results cancer res, 1991, 121:249-259.
[2] dewys wd, begg c, lavin pt, et al. prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients [j]. am j med, 1980, 69(4):491-497.
[3] 潘景艳.腹部巨大切口疝行腹膜内置网修补术的护理[j].实用临床医药杂志：护理版,2006,2(3):43-45.
[4] 董秀萍,孙中慧.术前导入式健康教育对患者心理状态的影响[j].护理学杂志,2005,20(22):64-65.
[5] 董章霞.自体筋膜瓣无张力修复腹壁巨大切口疝患者的围手术期护理[j].中华护理杂志,2004,39(8):591-592.
[6] 袁宝芳,陈家琴.运用护理程序对结肠造口患者进行健康教育[j].护理学杂志,2005,20(2):70-71.
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