【摘要】 [目的]总结高龄开胸手术病人的呼吸道管理措施。[方法]回顾性分析39例高龄开胸手术病人的临床资料。[结果]本组病人术后住重症监护病房(icu)1 d～6 d，住院时间20 d～45 d;呼吸机辅助时间2 h～144 h;康复出院38例，因脱机困难家属要求出院1例。[结论]严格的呼吸道管理是预防和控制高龄开胸手术病人术后呼吸道并发症发生的重要环节，是手术成功的关键。
【关键词】 高龄;开胸手术;呼吸道管理
资料显示，老年病人开胸手术后呼吸道并发症发生率高达20%～40%[1]，是围术期死亡的重要原因之一。由于老年人呼吸系统生理功能发生减退，术后极易发生肺不张、肺部感染而导致呼吸衰竭。因此，加强老年病人开胸手术的呼吸道管理显得尤为重要。2007年1月—2008年12月我院对39例高龄病人实施了开胸手术，同时针对老年人的身心特点加强了围术期护理，取到了良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年1月—2008年12月我院收治高龄病人行开胸手术39例，男27例，女12例;年龄70岁～85岁，平均77.5岁;肺癌23例，食管癌11例，纵隔肿瘤2例，心脏手术3例;合并高血压18例，糖尿病8例，肾功能不全2例;均在气管插管全身麻醉下行开胸手术。
1.2 结果 本组病人术后住重症监护病房(icu)1 d～6 d，住院时间20 d～45 d;呼吸机辅助时间2 h～144 h;康复出院38例，因脱机困难家属要求出院1例。
2 呼吸道管理
2.1 术前干预
2.1.1 控制基础疾病，改善呼吸功能 老年人由于生理机能下降，多器官发生退行性病变，呼吸道保护能力降低常合并各种呼吸道疾病。慢性支气管炎、肺功能低下者，术前给予低流量吸氧，每日3次，每次1 h，以改善组织缺氧，增强手术耐受性。合并高血压、糖尿病及肾功能不全者给予积极控制治疗。
2.1.2 指导病人戒烟 本组80%病人有吸烟史，且大多数病人对吸烟与患病的关系以及戒烟对手术成功和术后恢复的相关知识缺乏。我们利用相关宣教资料、图片讲解并指导病人戒烟，大多数病人经健康教育后能配合戒烟，一部分病人因多年吸烟习惯难以戒除，可指导病人家属予以其替代物协助戒烟。
2.1.3 咳嗽排痰三步法训练 ①第一步深呼吸训练：嘱病人双手扶于膈肌，缓慢吸气至最高点后屏气，然后缩唇式慢呼气，吸呼比为1︰(2～3)，每日训练3次～5次，每次10 min～20 min。这种深而慢的呼吸可使病人的呼吸活动度加深，增强呼吸过程中呼气的阻力来扩张终末气道及肺泡，以改善肺通气功能，从而达到预防肺部并发症的目的。②第二步咳嗽训练：深吸气后屏气，使膈肌提高增加胸膜腔内压，然后深咳嗽使气体快速冲出，达到将痰排除的目的。③第三步自我刺激咳嗽：用食指或中指在吸气末稍用力按压胸骨上窝以刺激气管引起咳嗽反射，此法对于咳嗽无力者可达到较好的咳嗽排痰目的。
2.2 术后管理
2.2.1 加强气道湿化 机械通气期间，湿化器中加无菌蒸馏水，保持气体湿化在31 ℃～35 ℃[2];停机拔管前，用单层无菌纱布遮盖气管导管口，吸氧导管穿过纱布进入气管导管进行吸氧，一方面可防止尘埃、微生物进入气管，另一方面可在纱布上滴入湿化液，保证吸入气体呈湿化状态，达到接近生理状态下的呼吸湿化作用。保持室内空气湿度为60%。
2.2.2 掌握拔管指证 观察病人呼吸及末梢循环情况，定时听诊双肺呼吸音，机械通气期应观察气道压力等指证来指导是否需要吸痰。吸痰方法：①选择内径不超过套管内径1/2直径的硅胶抗静电吸痰管;②吸痰前充分吸氧2 min，戴无菌手套或用无菌持物钳夹吸痰管并将其送达气管分叉处，再向上提1 cm，然后行负压吸引(负压范围 40.0 kpa～53.3 kpa)。吸痰过程边旋转边上提吸痰管，一次吸痰时间不宜超过15 s，视病人病情，每次吸痰可重复上述动作2次或3次，吸痰后行肺部听诊、评价吸痰效果。吸痰次数及间隔时间依病人病情而定，2次吸痰间结合翻身、叩背。吸痰过程注意监测病人心率、心律和血氧饱和度，强调“无菌、无创、快速、有效”的吸痰原则。病人麻醉清醒，循环、呼吸功能稳定，自主呼吸平稳，可考虑脱机。老年病人呼吸功能下降，血氧饱和度及氧分压也相对偏低，脱机后1 h复查血气分析，血氧饱和度不低于90%，氧分压不低于70 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)且呼吸平顺，可拔除气管导管。
2.2.3 雾化吸入 老年人呼吸道对外界环境刺激比较敏感，且术后体力虚弱、切口疼痛，对高流量长时间雾化易导致呼吸道痉挛而形成呼吸困难，因此我们采用小雾量短时间间断雾化法。方法是：10 ml生理盐水+糜蛋白酶5 mg于雾化器中，接氧气(流量为4 l/min～5 l/min)进行雾化吸入;②每次吸入时间为15 min左右，每天3次或4次;③支气管痉挛者可加入地塞米松5 mg于雾化液中进行雾化吸入。
2.2.4 胸部体疗排痰 高龄病人心肺功能减退，呼吸道黏膜萎缩，黏膜功能和保护性咳嗽反射敏感性降低，易使分泌物聚集而导致肺部感染和呼吸道分泌物阻塞等并发症。因此，拔管后胸部体疗很重要，血压平稳者予抬高床头30°取半卧位，不能半卧位者可2 h翻身变换体位1次，结合叩击背部进行排痰。方法是：手指合拢微屈、手掌窝起成碗状，利用腕关节的力量在病人的背部由外到内、由下而上、力量适度均匀的进行叩击，力度以皮肤不发红为宜。叩完一侧再叩另一侧，叩击的频率一般为60/min～80/min。通过叩击震动间接地使附着在肺泡周围支气管壁的痰液松动脱落而易于排出。胸部体疗后，护士一手放在病人患侧背部，另一手托在胸部切口处，鼓动病人深呼吸数次后用力咳嗽、排痰。
2.2.5 预防外源性肺部感染 大多数麻醉剂、止痛剂、镇痛剂可抑制纤毛的运动功能，吸入的灰尘及微生物停留在下呼吸道易发生呼吸道感染。因此，①手术未回病房前应准备洁净的麻醉病床单元;②有条件术后送层流icu监护;③保持床单位清洁，防止灰尘进入气道;④重视工作人员手的清洁，接触病人前后洗手;⑤严格无菌技术操作，呼吸机管道回路、湿化器、雾化器的严格清洗并消毒处理;⑥预防和减少误吸，病人变换体位及处理呼吸机管道内的冷凝水时，勿使冷凝水倒流，以免引起误吸;⑦合理应用抗生素。
2.2.6 术后支持 禁食期间静脉补充营养，注意水、电解质及酸碱平衡，严格掌握老年病人的输液速度，过快不仅增加心脏负荷，还会因老年病人毛细血管渗透性高并发肺水肿，一般每分钟40滴～60滴为宜[3]。进食后，根据病人的饮食习惯给予高蛋白易消化食物，应少量多餐、细嚼慢咽，保证老年病人的营养需求。拔除各种导管后鼓励并协助病人尽早离床活动。
3 小结
开胸手术呼吸系统并发症较常见，肺炎的发生率也较其他手术病人高，尤其是高龄开胸病人。因此，加强高龄开胸病人呼吸道管理相当重要。根据老年人的身心特点采取针对性的护理措施，可减少老年开胸手术病人呼吸道感染的发生率，提高手术的成功率，亦是老年病人开胸手术成功的关键所在[4]。
【参考文献】
[1] 顾悼云.老年外科学[m].北京:人民卫生出版社,1998：16.
[2] 武淑平，刘君，赵玉香.38例老年人人工气道意外原因分析及护理对策[j].护理学杂志， 2002,17(11):823.
[3] 朱建平，张宗明，陈以安，等.80岁以上老年人外科疾病的围手术期处理[j].实用老年医学，2006,20(2):1031.
[4] 李小平.老年肺癌病人围术期呼吸道护理[j].护理研究，2006，20(2c)：499500.
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