【摘要】 目的 总结危重患者锁骨下静脉输液中常见问题的预防及护理要点。方法 对572例危重患者锁骨下静脉输液的并发症与处理经验进行回顾性分析。结果 导管堵塞18例，导管脱出或脱落15例，接头意外分离14例，穿刺口渗液、出血8例，锁骨下静脉相关性感染4例。经相应处理仅14例需拨除导管重新穿刺外，其余均可继续使用。结论 严格的巡视制度和规范操作是预防并发症发生的关键，同时做好并发症后处理，才能杜绝严重事故发生。
【关键词】 锁骨下静脉 输液 护理
由于锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，不易污染，锁骨下静脉穿刺（锁穿）置管后易于固定、换药和护理等优点，属保留中心静脉导管的首选［1］，因此临床应用越来越广泛。但随之并发症出现也越来越多，给临床治疗和护理工作带来难度。我院从2002年4月至2008年3月共进行了572例锁穿，对出现的并发症作了相应的处理，并取得了满意的效果。现将临床护理中常遇到的问题及处理经验报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
从2002年4月至2008年3月我院共行锁骨下静脉穿刺置管术572例，其中男性423例，年龄6～89岁，平均（59.5±18.4）岁；女性149例，年龄5～78岁，平均（46.7±15.6）岁。其中清醒能合作者97例，余为昏迷或不合作患者。
1.2 穿刺材料
使用美国arrow公司生产的单腔中心静脉导管。
1.3 结果
导管留置天数为1～71 d，平均16.8 d。先后出现了导管堵塞18例，导管脱出或脱落15例，接头意外分离14例，穿刺口渗液、出血8例，锁骨下静脉相关性感染4例。经相应处理仅14例需拔除导管重新穿刺外，其余均可继续使用，给患者减少了痛苦，并减轻了经济负担。
2 输液中常见问题的处理与预防
2.1 导管阻塞的预防及处理
导管阻塞是中心静脉留置常见并发症，也是导致拔管的主要原因之一。分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞，这些主要与导管使用护理不当有关，表现为输液不畅和导管阻塞。血栓性阻塞多见，多是由于血液反流在导管腔内形成血栓或血凝块所致；非血栓性阻塞原因较多，例如导管扭曲、打折、附壁，某些药物如纤维蛋白、钙盐沉积亦可造成导管狭窄阻塞等。通过观察体外部分及胸部摄片等排除非血栓原因，一般考虑血栓因素。预防导管堵塞的措施有：①经常巡视患者，保持输液通畅，防止导管扭曲、受压。②滴入药物速度要求较慢时，最好使用输液泵或注射泵，以保证药物流速平稳、均衡、精确 。③输液用药结束后，生理盐水20 ml 冲管后，用5 ml肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水含100 u。对于血液呈高凝状态的患者（如高脂血症、冠心病），可加大肝素的含量至每毫升盐水含肝素125 u［2］，每隔12 ｈ追加封管1次［3］。如患者有凝血机制障碍时，只用生理盐水封管。留置导管的末端连接正压接头，如没有正压接头的情况下使用肝素帽，采用正压封管的方法，即边注药边退针，最后将留置导管末端的夹子关闭。在输血及输注高价营养脂类复合物、刺激性药物（如化疗药）时，输液结束冲管要彻底；阳离子复合物应该与阴离子复合物分开静脉滴注，防止药物附着管壁。输液不畅时首先检查导管是否扭曲打折，一般导管扭曲易发生在体外端，以及改变患者体位观察是否为导管尖部贴附血管壁。如果是血凝块阻塞导管，首先用带有生理盐水的注射器回抽血凝块，严禁将导管中的血凝块强行推入血管，以免发生体循环栓塞。
2.2 导管脱出或脱落
导管脱落的原因有固定不牢、患者烦躁不配合自行拔脱或滑脱、更换穿刺敷料操作不慎将导管带出、固定缝线因时间长，缝线脱落，没重新固定等造成。预防措施：①妥善固定导管。②对烦躁患者必须严密的床边监护，保护性约束，必要时遵医嘱使用镇静剂。③护理人员更换穿刺口敷料时要动作轻柔，观察缝线固定情况及插管深度。本组发生15例，对未完全脱出血管者及时处理，重新固定，注意已脱出体外部分不可再强行送入血管。6例需拔除导管。
2.3 接头意外分离
是指中心静脉接头与输液管路非人为断开，导致药物和血液经导管外流，既造成了浪费，也增加了患者的痛苦。本组发生14例，并有2例引起了不良影响。其主要原因是三通或接头有质量问题和护理、观察不到位。应换用高质量的三通或可来福接头可减少发生，但更关键的是护士要有极强的责任心，每次输液或接触接头时均应检查松紧情况，并加强巡视，早期发现早期处理，将损失减少到最低程度。
2.4 导管相关的感染
本组经临床确诊发生4例，均符合卫生部关于中心静脉相关感染的诊断标准［4］。一旦确诊立即拔出。由于危重患者免疫力低下，对穿刺所造成的静脉壁创伤修复能力差，对细菌所致局部炎症的抵抗力下降，易导致局部发生感染。因此工作中应做到：①须严格消毒和无菌操作。各项操作前、后按照六步洗手法严格洗手，规范洗手是控制感染的重要环节；彻底清洗、消毒穿刺部位皮肤，术者戴口罩，严格按照无菌操作原则，正确置管。②在使用注射器封管及使用三通或各种输液接头时，严格按照无菌操作原则执行，定时更换，严格消毒。使用正压接头可有效防止血液反流问题，减少导管堵塞发生，减少封管程序，以达到减少感染的机会。③敷料的更换与选择。选择美国公司生产的3 m贴膜，每3 d更换1次，如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况，应该使用无菌纱布覆盖，应每天检查穿刺位置，并更换敷料，避免使用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者污染时应该及时更换，保持敷料干燥。肝素帽每周更换2次。
2.5 防止空气栓塞
因锁骨下静脉的压力较低为0～0.6 kpa，在吸气时甚至可达到负压［5］，要防止输液滴空，输液管路及连接输液器和注射器时要将空气排尽，以免进入空气形成空气栓塞。要求护士责任心要强，经常巡视，密切注意各管路情况，及时发现及时处理。本组无明确空气栓塞病例发生。
2.6 穿刺点渗血、渗液
本组部分患者凝血功能异常，穿刺口出现渗血、渗液 。 出血多见于置管24 h内，本组有8例出现穿刺口出现渗液、渗血，可利用沙袋等压迫穿刺点止血。渗血明显者，可局部给予云南白药，出血停止后给予换药。1例患者4 d后输液时仍有从穿刺口渗液、出血情况，检查导管通畅无移位后按压后无缓解予拔除导管。
由上述分析结果可以看出，强烈的责任心，严格的巡视制度和规范操作是预防并发症发生的关键，同时及时做好并发症后处理，才能杜绝严重事故发生。
【参考文献】
［1］王淑霞.两种途径中心静脉置管并发症的研究.中国实用护理杂志，2006,22(11):46-47.
［2］马兰.脑卒中患者静脉留置针两种封管液的效果比较.临床护理杂志,2008,7(2):20-21.
［3］温澄非,姜谧,姜赛. 留置针封管液回流及堵管原因分析及对策.护士进修杂志2008,23(23):2179-2180.
［4］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.中华医学杂志,2001,81(5):314-320.
［5］湖南医科大学.医学临床“三基”训练护士分册.3版．长沙：湖南科学技术出版社,2005: 140.
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