【关键词】 直肠癌术后 骶前引流管 引流冲洗
直肠癌是我国常见的十大恶性肿瘤之一，腹会阴联合直肠癌根治术(miles手术)一直是低位直肠癌的标准术式[1] ,由于直肠癌手术在盆腔较深的部位进行，肠癌根治术，对盆腔创伤较大,术后常有渗液、渗血[2]，术后患者常规留置骶前引流管7～10 d如引流不畅会造成积液、感染等，可诱发切口感染及吻合口瘘发生，如有大出血不能及时发现可危及生命。骶前引流的观察与护理尤为重要[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2008年10月秦皇岛市海港医院普外科共收治60例直肠癌患者进行miles术后应用留置骶前引流管,其中男38例,女22例;年龄38～68岁,平均年龄52岁。
1.2 方法 60例患者根据年龄进行分层分配,随机分为2组，每组30例。试验组:常规骶前引流管理加骶前引流管冲洗,会阴擦洗液0.1%新洁尔灭。对照组:常规骶前引流管护理,会阴擦洗液0.1%新洁尔灭。比较治疗后2组带管时间。
1.2.1 置管方法：手术基本完成后，在关闭盆底腹膜及缝合会阴切口之前，取16号橡胶导尿管1根，在其头端另剪侧孔的内径2～3个,置于骶前间隙骶岬稍下方作入水管。调整好位置后,双管一起自剪侧孔会阴部另戳孔出固定。按无菌要求接引流袋,妥善定于床边。wWw.lunwen.net.cn
1.2.2 骶前引流管的护理常规
1.2.2.1 骶前引流管的观察：通过观察引流量的多少、颜色、性质,并24 h做好记录,了解有无盆腔内出血及术中未发现的输尿管,膀胱,尿道损伤等。一般引流量术后第1天100～200 ml,深红色;第2天50～100 ml,淡红色,第3天少许浆液性液体或坏死组织,第7、8天根据情况拔引流管。如果每小时引流量为100 ml以上，引流管温热、鲜红色、血压下降、脉细速，考虑有盆腔出血，应立即通报医生进行诊治，可先给予静脉止血药物,补液或输血等处理,如血压稳定或回升,引流量减少,说明止血有效,否则应立即行手术止血[4]。如引流量多、颜色淡、有尿味，应考虑有泌尿道损伤，及时予以相应的处理。
1.2.2.2 局部护理：会阴部置管周围用0.1%的新洁尔灭或1∶500的高锰酸钾液擦洗，3次/d，臀下垫无菌尿垫并及时更换，保持平整、干燥，以防局部感染和褥疮形成[5]。
1.2.2.3 保持引流管通畅：①引流管扭曲陈旧或老化管极易扭曲,术中应注意引流管的选择;如接上负压吸引使引流管塌陷,反而造成引流不畅,应放弃负压吸引,直接用引流袋。②血块或坏死组织堵塞。术后早期发现引流量少或无引流物,应反复挤压引流管,或用生理盐水冲洗引流管解除堵塞。③引流管压迫。术中固定引流管缝线结扎过紧导致引流不畅,应松解结扎线,重新固定:引流管过长有时被患者压迫,被衣被、腹带压迫、卷曲，导致引流不畅，甚至脱落，应注意检查引流管全程，及时纠正。④引流管局部疼痛。有时患者在病床活动，体位不当，或引流量多，造成引流袋牵拉，会出现固定引流管缝线牵扯皮肤，导致局部疼痛，如及时变换体位，妥善放置引流袋,疼痛即会缓解[6]。
1.2.3 冲洗方法：术后第1 天开始骶前冲洗，冲洗时应先消毒入水管(尿管)，然后滴入含16万u庆大霉素的0.9%氯化钠溶液500 ml及0.5%甲硝唑100 ml进行冲洗,出水管(血浆管)保持通畅。滴速在80～120滴/min以上,最好使滴管内溶液呈直线下滴快速冲洗。冲洗结束时,将入水管折闭后用无菌纱布包裹,出水管接低负压(0.2～0.4 kpa)，持续吸引。冲洗过程中护士应注意观察冲洗引流通畅情况及引流液的性状和量，24 h引流量应不少于每日冲洗量。如冲洗或引流不畅，要及时检查并解除阻塞因素。早晚各冲洗1次，连用3 d后如无特殊情况则可拔管。
1.2.4 心理护理：直肠癌由于永久性乙状肠造口是治疗低位直肠癌的必要手段,在一定程度上对患者精神是一个重大打击;患者容易产生恐惧、焦虑、抑郁、悲观、绝望等心理反应[7]，从患者入院评估开始即了解患者的心理状态，防止产生绝望和急躁的情绪，增强治疗信心，加强沟通建立良好的护患关系，做好术前宣教，加强术后知识教育，加强与家属的沟通，取得家属的配合，使其保持最佳的身心状态[8]。
1.2.5 饮食指导：手术后饮食指导患者宜进食易消化食物，并与平常人一样摄取均衡的饮食不吃难消化食物如核桃、芦笋、干果、油煎食物等，以避免引起便秘[9]。不吃太稀或粗纤维太多的食物，减少食用洋葱、豆类、朱古力、鸡蛋、大蒜、啤酒等产气太多的食物，注意饮食卫生,不吃生,冷,硬等食物,防止消化不良,掌握好饮食习惯是训练定时排便的必要条件[10]。
2 结果
对照组病例术后发生感染2例(6.7%),延期拔管，其余均未发生感染。2组相同带管时间人数比较。见表1。表1 2组相同带管时间人数的比较
3 讨论
骶前冲洗引流的作用miles手术容易造成污染，同时直肠癌经腹会阴联合切除后，骶前遗留下1个可容纳300～400 ml的巨大腔隙[11，12]，一般该腔隙在术后10～12 d才能明显缩小，3～4周方完全闭合，并且手术切除范围大，术后大量渗血和渗液容易在此积聚，如未获及时有效引流，无疑使感染机会增加。术后骶前冲洗对于手术创面具有机械性的清洗作用，可将术中污染的细菌冲出并防止外源性的细菌定居;同时有利于反复清除骶前积血(液)及坏死脱落组织，以防止其积聚形成细菌滋生的环境，而加入适量的抗生素对细菌有抑制其繁殖或杀灭的作用。我科将其列为直肠癌miles术后的常规治疗及护理措施，明显减少了会阴切口并发症。
要保证骶前冲洗引流的有效性，需注意：(1)术中两引流管放置恰当，入水管位于骶岬稍下方，出水管应置入骶前间隙最低处，以使创面得到广泛冲洗,并有利于引流。(2)引流管自会阴戳孔出要妥善固定,防止其脱出。(3)引流管出口处皮肤缝合要严密,否则冲洗时液体从戳孔处流出,既达不到预期目的,又造成患者不适。(4)冲洗液量要足够,我们的用量是每次500ml,2次/d。(5)冲洗3 d后,如扣除冲洗液后引流量超过10 ml/24 h,宜延后拔管;如怀疑骶前间隙感染或引流液涂片见多量脓细胞,则应继续冲洗至好转。
通过观察骶前引流液的性状和量可了解有无盆腔内出血,以便早期发现并报告医生及时处理。冲洗护理中要严格遵守无菌技术操作,避免医源性感染。保持引流管通畅是护理工作的重点,如冲洗引流不畅,反而使患者感到会阴部坠胀不适,更为严重的是冲洗液通过盆底重建的腹膜污染腹腔。造成引流不畅的原因有：(1)引流管打折或塌陷：引流管陈旧老化，此外负压吸引力过大;(2)凝血块或坏死组织阻塞:常见于连接橡皮管的玻璃接头处,可反复挤压其上下端的引流管或以无菌生理盐水冲洗,如无效应更换玻璃接头;(3)引流管口及侧孔紧贴组织:嘱患者更换体位或调整引流位置。
总之,骶前置管引流冲洗法操作简单,给患者带来的损伤小,能有效缩短带管时间,减轻患者痛苦,值得推广应用。
【参考文献】
1 汪建平主编.直肠癌外科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2004.515517.
2 杜娴,罗芳,陈秋菊,等.双肛管+骶前引流在预防直肠癌保肛术后吻合漏中的应用及护理.中华实用医药杂志,2007,16：110.
3 宋继红主编.外科护理学.第4版.北京：人民卫生版社,2006.266277.
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5 宋艳萍,徐莉,刘红艳.直肠癌根治术后骶前引流管的护理.医学护理,2000，2:63.
6 冯宇.62例直肠癌患者miles术后的护理.临床分析与研究,2007,11：27.
7 秦巧云,魏向丽.直肠癌miles手术患者手术前后的心理护理.中国误诊学杂志，2008,8：11231124.
8 郑美春,周志伟,万德森.直肠癌永久性肠造口患者术前术后的心理特点分析及对策.肠肛门病外科杂志，2004,10:95.
9 梁丽燕,谢敏,赵俊捷.38例直肠癌手术患者的观察与护理.临床医学，2006,1:149.
10 邱辉忠,黄汉源,唐伟松.miles术后骶前持续灌洗预防会阴切口感染.普外临床,1995,10:103.
11 吴任鸿，李富生，张劲.隧道式腹膜外结肠造口在miles术中的应用.河北医药，2008，30：793794.
12 徐家璋.外科术后患者饮食护理.实用护理杂志，1990,6:35.
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