【关键词】 腹部皮瓣；康复护理；关节；功能障碍
腹部带蒂皮瓣是手外科修复手部皮肤缺损常用的手术方法之一，临床观察发现该术式可造成患者患侧肩、肘、腕关节功能障碍。腹部带蒂皮瓣术后一般3周断蒂，为防止皮瓣撕脱，术后用胶布或腹带将前臂及手固定于腹部,在此期间由于患肢长期处于限制体位，患者常出现关节及肌肉疼痛，断蒂后关节活动范围变小、活动时疼痛等关节功能障碍。本文旨在研究早期康复护理对预防腹部带蒂皮瓣术后上肢关节功能障碍发生的效果,探求更有效的康复护理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2009年3月在我科住院的腹部皮瓣术后患者180例，入选条件为单侧手外伤皮肤缺损患者，无肩周炎及其他肩、肘、腕关节病史，用随机数字表将其分成试验组和对照组。试验组90例，男58例，女32例；年龄20～50岁，平均年龄33.6岁；左手伤48例,右手42例；单指伤56例，其中示指伤25例，中指20例，无名指5例，小指5例，拇指1例；多指伤34例；对照组90例，男61例，女29例；年龄20～49岁，平均年龄33.2岁；左手伤47例，右手多伤43例；单指伤58例，其中示指伤26例，中指21例，无名指4例，小指5例，拇指2例，多指伤32例。2组年龄、性别比、受伤情况差异无统计学意义（p＞0.05）。断蒂时间均为术后3周。
1.2 研究方法
试验组：（1）术后第1天即对患侧肩周、上臂、前臂肌肉进行放松按摩，以不牵动皮瓣为度，3次/d，5 min/次，由个人或他人帮助完成，注意患侧上肢的保暖，并进行轻微的关节活动，和肌肉等长收缩练习；（2）3 d后去除胶布固定，改腹带固定患肢，患者可下床活动，这时护士开始一对一指导患者活动患肢关节。锻炼时解开腹带让患者取座位，指导并帮助患者用健手固定患手，保证皮瓣不受牵拉，做患侧耸肩、转肩活动以防止肩关节僵硬；通过脊柱向患侧侧弯和肩关节下沉活动，最大限度地屈曲肘关节，通过脊柱向对侧侧弯和耸肩活动最大限度的伸肘关节；通过肘关节在屈曲位的上肢前后摆动最大限度的活动腕关节，每个动作重复10次，每日做3组，护患一对一连续指导1周；（3）10 d后患者掌握活动要领，可进行自我锻炼，1天做2组，并鼓励、督促患者坚持自我锻炼直到断蒂。对照组：常规护理，术后3 d卧床，胶布固定患肢；3 d后逐渐下床活动，腹带固定患肢，3周断蒂后锻炼关节活动。
1.3 观察指标
断蒂后第1天测量肩、肘、腕各关节的活动度：肩关节前屈活动度；肩关节外展活动度；肘关节屈曲过伸活动度；腕关节掌屈背伸活动度。
1.4 效果判定［1］
关节活动度达到正常范围50%时，能满足基本生活需要，以达到关节活动最大范围的80%以上为优，以达到关节活动最大范围50%以上，80%以下为良，以小于关节活动最大范围50%为差。
1.4.1 肩关节前屈活动范围为0～180度［2］，以≥145度为优，90～144度为良，﹤90度为差。
1.4.2 肩关节外展活动度为0～180度［2］，即为≥145度为优，90～144为良，﹤90度为差。
1.4.3 肘关节屈曲过伸活动度范围0～150度［2］，以≥135度为优，75～135为良，﹤75度为差。
1.4.4 腕关节掌屈背伸活动度120～160度［2］，以≥120度为优，60～119度为良，﹤60度为差。
1.5 统计学分析
计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 肩关节活动度对比 2组在肩关节前屈活动度和肩关节外展活动度方面差异均有统计学意义（p<0.05）。见表1、2。表1 肩关节前屈活动度对比情况（略）注：与对照组比较，*p＜0.05 表2 肩关节外展活动度对比情况（略）注：与对照组比较，*p＜0.05
2.2 肘关节屈曲过伸活动度对比 2组在屈曲过伸活动度方面差异有统计学意义（p<0.05）。见表3。表3 肘关节屈曲过伸活动度范围对比情况（略）注：与对照组比较，*p＜0.05
2.3 腕关节掌屈背伸活动度对比 腕关节掌屈背伸活动度2组差异无统计学意义（p﹥0.05）。见表4。表4 腕关节掌屈背伸活动范围对比情况（略）注：与对照组比较，*p＜0.05
3 讨论
3.1 关节制动可造成关节囊、韧带、关节周围肌肉、肌腱缩短，关节挛缩；关节制动关节软骨交替受压及减压也停止，滑液分泌、流转障碍，导致关节软骨营养障碍，萎缩、坏死、纤维化；制动还造成血管翳增生，关节软骨侵蚀纤维化，导致关节粘连，关节活动度障碍［3］。有观察发现关节固定4 d在组织学上就可见挛缩征象［3］。腹部皮瓣术后为防止皮瓣撕脱，一般用宽胶布将患肢与躯干固定在一起，而且3 d内尽可能不下床活动，这样客观上造成了患肢关节活动受限，主观上患者害怕伤口疼痛不敢主动活动各关节，导致了肩、肘、腕关节活动度降低，严重的导致各关节僵硬，严重影响生活质量，甚至影响工作，给个人、家庭和社会造成不必要的负担。后期康复更加困难，增加患者的痛苦，增加住院时间和经济负担，而且预防与治疗相比事半功倍，因此减少制动时间，早期介入康复护理显得尤为重要。
3.2 本研究结果充分证明皮瓣断蒂前早期康复护理对预防肩、肘关节功能障碍效果显著，而对腕关节预防效果不明显：肩关节前屈活动度优良率为96.67%对照组62.92%；肩关节外展活动度优良率97.78%，对照组61.80%；肘关节屈曲过伸活动度为优的百分率为试验组64.44%、对照组54.44%差异均有统计学意义（p<0.05）。腕关节掌屈背伸活动度两组对比差异无统计学意义（p﹥0.05）。出现这一结果的原因在于：腹部皮瓣术后腕关节可活动范围最大，可在不经意间锻炼了腕关节，因此试验组与对照组无显著差异；而肩关节和肘关节在腹部皮瓣术后可活动范围很小，没有护士具体细致的指导，患者不会主动活动肩、肘关节，患者一方面未意识到关节僵硬的后果，另一方面害怕皮瓣撕脱或引起疼痛。试验组患者通过护士具体的康复护理和健康教育能够主动配合护士锻炼关节，因此效果显著。
3.3 有文献报道49例腹部皮瓣术后患者均有不同程度的肩关节功能障碍，经过断蒂后的后期康复，肩外展范围90～120度23例，<90度26例［4］，参照本文效果判定标准，优良率仅为46.94%，本试验组优良率为97.78%。分析其优良率低的原因：（1）断蒂时间较长（3～4周）；（2）断蒂前没有早期康复护理，断蒂后才开始练习关节活动。本组病例断蒂后第1天的肩关节外展活动度优良率已达97.78%（试验组），断蒂后经过1周的系统锻炼，肩关节活动度100%优良，即活动度均在90度以上；肘、腕关节100%完全恢复正常活动范围。这充分证明了断蒂前早期康复护理的优势。
腹部皮瓣术后患者应尽早进行具体系统的康复护理，并与断蒂后的后期康复相结合，提高患者的康复水平。复杂而精细的操作均离不开手，患肢手指功能的康复更重要，但因为其受伤机制复杂，其功能康复受更多因素影响，对比分组非常困难，因此未作研究，未受伤手指可早期活动，恢复功能，受伤手指早期康复的方法和时机有待进一步研究。
【参考文献】
1 顾玉东，王澍寰主编.手外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2002.248.
2 燕铁斌主编.现代骨科康复评定与治疗技术.第2版.北京：人民军医出版社， 2006.75.
3 范振华，胡永善主编.骨科康复医学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1999.27,67.
4 李金仙.手带蒂皮瓣术后肩关节僵硬的预防和护理.现代中西医结合杂志，2006，15:2566.
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