【关键词】 人工全膝关节;表面置换;康复
目前人工全膝关节表面置换术以被广泛的应用于治疗各种膝关节疾病，是最有效的关节重建手术之一，经临床证明短期和中期随访总的优良率接近90%,而术后康复治疗和护理也直接影响手术效果的好坏[1]。我们通过对54例实行人工全膝关节表面置换术患者的精心护理及康复指导，取得了很好的效果，本文将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院2007年1月至2008年12月患者54例，其中男26例，女28例;年龄42～81岁，平均年龄59岁;类风湿关节炎16例，骨性关节炎38例。共行69个膝关节置换术，其中单膝置换39例，双膝置换15例。
1.2 手术方法 手术常规取膝关节正中切口入路，髌旁内侧切开关节囊，清理关节内的滑膜及赘骨，根据关节内的不同的破坏情况行切骨成型及软组织平衡处理后，安装假体，膝关节内放置引流管，缝合伤口。
1.3 结果 本组患者平均住院15 d，术后10 d均能扶助行器自行行走，无明显肿胀和疼痛。术后电话或复查随访6～24个月，均未发现并发症，平均关节屈伸活动范围3°～115°。
2 护理体会
2.1 健康教育 本类患者因患病时间长，痛苦大，心理负担较重，心理问题明显，担心手术失败、术后疼痛，异常焦虑。患者入院后首先得到健康教育。(1)介绍手术的有关事项，提高患者对手术的认识。(2)介绍术后患肢疼痛的原因和机制，让患者了解术后止痛方法和效果，解除顾虑，减 轻患者的心理压力，提高心理承受力和自信心。(3)让患者了解并认识功能锻炼的重要性和方法，使患者在术后积极配合功能锻炼。
2.2 心理护理 责任护士每天晨起、下午以及各种治疗操作前与患者及家属交谈，找出患者心中困惑，并一一耐心解答。为他们提供全方位的人性化服务，使患者和家属对我们产生信任感，积极配合护理工作，建立良好的护患关系，为术后康复计划的落实奠定基础。
2.3 疼痛护理 术后48 h内应用患者自控硬膜外镇痛泵。拔出镇痛泵后，对剧烈疼痛除给予护理干预外，进行功能锻炼前30 min根据情况给予止痛药(曲马多50～100 mg/次，肌内注射)，让患者在无痛下进行锻炼。
2.4 一般护理 患者术后回到病房放置舒适的体位，注意观察生命体征，做好引流管的护理，保持引流通畅。
2.5 康复护理 膝关节的功能主要是负重和行走，其康复护理主要体现在膝关节的活动度和股四头肌、腘绳肌肌力增强的锻炼上。膝关节活动度的锻炼，除恢复膝关节功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。
2.5.1 早期康复护理(术后当日至术后3 d)：①手术当日：患者回病房后，即将患肢用软枕抬高20～30°，膝关节悬空，立即给予冰毯机冰敷4 h，以减少关节腔内的渗出，然后即给予足底静脉泵治疗20 min，防止静脉血栓形成。做完以后根据病人情况即可进行泵踝练习。患者用力伸直膝关节，踝关节背伸、跖曲，努力收缩大、小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。每天练习3～5组，每组5～10次。告诉患者要尽量把每个动作做到位，不要只追求数量。还可以练习踝关节的旋转运动。这样即可以锻炼股四头肌，又可以促进血液回流，防止肌肉萎缩。②术后第1天：继续上述的治疗和练习，只不过冰毯机冰敷要安排在功能锻炼之后，2次/d，每次4 h。根据患者的情况进行：①压腿练习：将小腿下部和足跟处垫一软枕，使膝关节处悬空，双手置于膝关节上，垂直向下用力，力量不宜过大，每天2次，每次5～10 min。特别是术前伴有膝关节屈曲畸形者，此方法更有利于膝关节的恢复。②直腿抬高练习：将大腿伸直绷紧用力抬起离开床面10～20 cm，坚持5 s以上，在缓缓放下为一下，3～5次/d，每次5～10下。③术后第2天:继续上述练习和治疗的同时，增加弯腿练习，协助患者抬高患肢，双手分别托住大小腿，使患肢肌肉放松，膝关节缓缓向下屈曲，屈曲角度以患者能耐受为宜，上下午各做一次。④术后第3天:患者无特殊情况时即拔除引流管，停止冰毯治疗。除继续上述的各种练习外，增加以下练习项目。①cpm机练习:患者无特殊情况即开始使用cpm机进行膝关节的伸曲练习，初次练习从30°开始，以后每天增加10°，2次/d，每次60 min，频率由慢到快，活动范围以患者稍感疼痛为宜，一般维持到2周。②弯腿练习:患者坐起在床边腿自然放松，凭借腿的重量垂到床下，然后将好腿放在患腿前面，用力后压患肢，进行床边练习弯腿。③膝关节主动伸曲练习:患者在床上主动练习伸腿和弯腿，以增加膝关节的灵活度。
2.5.2 中期康复护理(术后4～14 d):手术第4天，患者基本情况稳定，引流管已经拔除，身体状况开始恢复，各种功能锻炼循序渐进。第4～5天开始让患者下地，依靠助行器进行站立和行走练习。初次下地时关节不稳定，肌肉力量较弱，要有家属保护，待站立稳定后，双手握好把手，身体直立，目视前方，先向前移动助行器的一边，稳妥后移动患肢，然后再向前移动助行器的另一边，下地当天不要求行走的时间和距离，以后每天下地行走的时间和距离逐渐延长。根据患者关节的活动情况及肌力的恢复情况做相应的调整，直到达到目的为止。2.5.3 恢复期康复护理(术后2周以后):此时患者大部分以出院回家，康复锻炼仍以每天练习膝关节的伸曲活动和肌肉力量为主。同时配合全身运动，如上下楼梯、散步等，避免剧烈运动，不要跳跃和急转身运动，防止损伤关节。侯晓玲等[2]认为术后第3周最适于进行行走和步态的训练。嘱患者及家属行走训练应循序渐进，按正常步态行走，宁慢而准确，不能跛行，逐渐形成习惯。
3 讨论
人工膝关节置换患者术后早期进行功能锻炼对肢体功能的恢复有很大的帮助。早期运动即要求患者在术后当日或术后第1天就开始运动。已有研究表明，即使是年龄高于70岁的患者且伴有2至3种疾病的患者，经过系统的康复护理，不仅能够完成早期康复锻炼，而且短期效果有明显提高，住院时间也明显缩短，提高了经济效益和社会效益[3]。
【参考文献】
1 孙鲁宁，蔡文辉，沈计荣.人工膝关节置换术后肌力锻炼对假体膝关节功能的作用.中国临床康复，2003,7：4415.
2 侯晓玲，王瑞珍，刘晓燕.大段冷冻异体骨移植后人工关节置换保肢术后护理与康复.现代护理，2005，11：13121313.
3 张克，刘岩，娄思全，等.全膝关节表面置换治疗骨关节病42例长期随访疗效分析.骨与关节损伤，2000，15：41.
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