【关键词】 患者医疗护理计划 乳腺肿瘤 功能锻炼 健康教育
乳腺癌是威胁人类健康和生命的主要恶性肿瘤之一，全世界发病率以0.2%～8%的速度上升［1］。中国女性发病率也呈逐年上升趋势，在我国北京、上海等地乳腺癌的发病率已占女性恶性肿瘤首位，且发病年龄逐渐低龄化［2，3］。外科手术是治愈乳腺癌的主要方法［4］。但手术的创伤往往破坏了正常的血液和淋巴循环，使不少患者出现肩部僵硬、上肢功能障碍，严重者可终身致残［5］。因此，如何合理的治疗这类患者，做好患者术后患肢的康复健康教育是护理的关键。我科于2008年3月至2008年10月，对60例乳腺癌术后患者，运用护理程序对其实施患肢功能康复健康教育，取得了较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例均为女性患者，年龄27～68岁，平均年龄（48±3）岁。均诊断为乳腺癌。手术方式乳腺癌改良根治术45例，乳腺癌根治术15例。职业：农民35例，工人14例，专业技术及行政人员11例。文化程度：文盲9例，小学6例，初中16例，高中及中专21例，大专及以上8例。
1.2 评估
通过问卷与患者及其家属交谈，了解患者对乳腺癌相关知识的认知情况及患者接受教育的能力。
1.2.1 评估患者对乳腺癌相关知识的认知情况和程度：根据乳腺癌患者普遍存在的问题，设计了乳腺癌相关知识调查问卷。根据患者对项目及其内容认知多少，将认知程度分为：浅认知（仅知道0～2项的部分内容）、中认知（知道3～6项的部分内容）、深认知（知道7～10项的具体内容）。
1.2.2 评估患者接受教育的能力：下列因素影响患者接受知识的能力，甚至产生不配合的情况：文化程度低者；老年患者；社会背景，如生活在农村，特别是边远地区者；自身性格。如性格急躁者一般对学习的耐心较差；性格内向者一般对学习中遇到的问题不愿向人请教；对疾病心理承受力差者，常因恐惧等因素，对学习多不积极。
1.3 诊断
（1）焦虑：与对乳腺癌的恐惧、乳房切除后的担心有关。（2）自我形象紊乱：与术后乳房缺失、瘢痕形成影响患者的形体美及婚姻质量有关。（3）躯体活动障碍：手臂活动困难，洗澡、更衣困难，与淋巴性水肿、神经或肌肉损伤及疼痛有关。（4）知识缺乏：不了解术后可能出现的并发症（疼痛、患肢肿胀、肩关节活动受限）及预防知识，缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识和技能。其中自尊心受损，担心今后夫妻关系、脱发者，在今后生活方式方面存在焦虑50例，存在躯体活动障碍52例，对乳腺癌手术预后及并发症知识缺乏者54例。
1.4 计划
1.4.1 确定目标：护士与患者和家属共同商讨制定围手术期的教育目标。患者了解手术的方式及预后，能够主动应对自我形象的变化，了解术后患肢功能锻炼的重要性且能正确进行功能锻炼，学会术后患肢康复、自我护理的技巧。
1.4.2 选择内容：遵循教育内容应具有针对性、重点突出、具体的原则。分4个阶段进行教育，即术前、术后健康教育、出院指导及门诊随访指导，帮助患者和家属获得术后患肢功能康复锻炼方面的知识、方法和技能。
1.4.3 选择适当的教育方法：根据患者的文化程度、对知识的需求、接受知识的能力不同，选择适当的健康教育方法。初中及以上文化水平者，接受能力强，对健康教育的需求强烈，除发放健康教育手册外，还进一步向患者讲解疾病的有关知识及其前因后果，并告知为什么要这样做；而初中以下文化水平及65岁以上的老年人，接受能力差，均以示范教育为主，口头教育、宣传手册为辅，并利用宣传栏、黑板报、发放健康教育手册、电话咨询及上门随访等方式进行多元化教育。让其知道“该怎么做”，使患者能有效地配合术后患肢功能锻炼。
1.5 实施分4个阶段进行。
1.5.1 术前健康教育：由专人对患者及家属进行心理康复指导和功能锻炼知识的教育。对已婚患者，取得其丈夫的情感支持、理解和合作，并能接受妻子手术后形体的改变。动员家属多关心、安慰、开导患者，使患者积极接受手术治疗。并让患者及家属了解整个康复计划及早期功能锻炼的重要性，了解计划中有关的康复知识和技巧，测量并记录患肢上举、外展、旋转、触摸对侧耳廓情况，制订术后功能锻炼的目标。
1.5.2 术后健康教育：专职教育护士根据患者伤口情况决定功能康复训练的时机并进行康复指导，协助功能锻炼，同时补充患者所需要的康复知识。在护理过程中发现不正确的康复行为或患者有疑问时，立即给予纠正并解答，这种教育方式患者易于接受，记忆牢固，效果好。
1.5.3 锻炼方法：均由科内护师以上的护理人员采取渐进式功能训炼：①手指运动：开始五指同时屈伸做握拳动作，每次3～5 min，3次/d；②上肢运动：患侧上肢轻度外展，有限制的做肘部屈伸运动，每次3～5 min，3次/d；③梳头运动：颈部不要倾斜，肘部抬高，保持自然位，3次/d，每次3～5 min；④上臂运动：运动时为保护患侧上肢，用健侧手托住患侧肘部，做爬墙运动，3次/d，每次3～5 min；⑤肩关节运动：逐步让患侧手放于枕部，触摸对侧耳朵，开始时用健侧手予以协助，逐渐将患侧跃过头顶，触摸到对侧耳朵，3次/d，每天3～5 min；⑥综合运动：包括梳头、爬墙、摆臂、滑绳、转绳运动，每次3～5 min，3次/d［6］。
1.5.4 注意事项：患肢活动不宜过早，以防腋窝皮瓣的活动而影响伤口的愈合，但活动过迟易造成皮下积液、上肢水肿及瘢痕形成等。文献报道，肩关节功能的最大改善在术后2周至2个月，乳腺癌术后肩关节功能受限不是肩关节自身损伤，而是继发的关节周围神经组织的损伤，术后第7天行功能锻炼对肩关节活动影响不大，又利于创面愈合。并减少急性期并发症，提高患者功能锻炼的依从性和生活质量［7，8］。指导患者功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据自身的实际情况而定，活动要循序渐进，避免患肢过度疲劳或下垂太久而引起患肢肿胀。因此活动要适量以不引起劳累为宜，并于活动后使患肢抬高。应以患者的自主功能锻炼为主，避免被动锻炼。
1.5.5 出院指导：出院前1～2 d，专职护士对患者患侧上肢功能做评价，并与术前对照，同时宣教出院后继续上肢功能锻炼的方法。每天可定时进行，以不感到疲劳为宜，同时尽量使用患肢从事日常工作，做轻便家务。在出院指导书上注明医院随访的时间和咨询电话，介绍有关注意事项。如果发现手臂变红、硬或水肿严重时，应及时看医生。告诉患者近期避免用患侧上肢搬动、提取重物。术后3周内不要让患侧承重1 kg以上；伤口愈合后，要避免负重超过体重的1/4。要尽量保持患侧手臂血液循环通畅，一般不要将手表、饰物戴在患侧；不要在手术侧肢体注射、抽血、量血压；睡觉时用枕头抬高手术侧肢体。不破损皮肤，避免感染。缝纫或做活时要用顶针、戴手套，避免扎破手；洗碗、洗衣时，要戴手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免直接压迫、避免长时间暴露于阳光之下，避免长时间浸泡于水中。提供患者改善自我形象的方法，避免衣着过度紧身，不宜紧勒肩、臂、肘、腕，介绍义乳或假体的作用及应用。
1.5.6 门诊随访指导：患者出院后，我们采取门诊复查进行跟踪观察，了解出院后康复情况，指导功能恢复正常的患者继续坚持康复锻炼，对恢复效果不理想的患者指导下一步康复锻炼计划。
1.6 评价
评价教育的效果应贯穿于教育过程的始终，按不同的目标类型采用不同的评价方法。我们采用的评价方法如下：对知识性目标，让患者复述护士所讲的内容。如让患者复述乳腺癌术后患肢功能锻炼的重要性及瘢痕挛缩的预防措施，为什么要坚持功能锻炼或定期随访的原因。对技能性目标可采用回示法，让患者回示术后患肢功能锻炼的方法，术后随时观察患者在实际进行患肢功能锻炼时，方法是否正确，评价其掌握的程度。
2 结果
知识目标：54例（90%）患者或家属能复述有关疾病及功能锻炼方面的知识，6例（10%）患者能复述其中的部分内容。技能目标：出院时51例（85%）患者能正确地进行患肢功能锻炼，其余9例（15%）能说出操作要点；58例（96.7%）能做到生活基本自理，但由于术后体质较弱及家属不愿意过早让患者做得太多，主要由家属完成，2例（3.3%）患者不愿意自己做或因为体质较弱由家属完成。态度目标：患者及家属情绪稳定，表示对将来生活有信心，对护理工作的满意度为100%。
3 讨论
健康教育是指通过有计划、有组织地系统教育过程，促使人们自觉地采取有利于健康的行为，以改善、维持和促进人体的健康。乳腺癌术后早期正确的功能锻炼，可促进淋巴回流和血液循环，防止患肢肿胀、松解、软化瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起的患肢功能障碍，它与手术治疗的成功、患者康复及提高患者的生活质量密切相关，所以功能锻炼是乳腺癌术后进行健康教育的重点。
健康教育做得好坏与护理质量的高低在某种程度上呈正相关。运用护理程序进行健康教育，能使教育具有计划性和系统性，确保健康教育质量的提高。培养了护士运用科学的工作程序进行工作的习惯，充分发挥了护理专业的特长，提高了护士的自身素质。
健康教育取得了患者的充分信任，密切了护患关系，“三分治疗，七分护理”的内涵在乳腺癌术后患者的身上得到了充分的体现，为发展乳腺专科护理拓展了广阔的空间。
【参考文献】
1 吴功佩，赵荣宇.试论我国乳腺癌的诊治现状与改革对策.医师进修杂志，2000，23：5961.
2 高凤婷，王艾秋.乳腺癌治疗进展.菏泽医专学报，2001，13：8687.
3 孙自友，张兴亚，左文述.乳腺癌早期诊断.肿瘤防治杂志，2000，7：409410.
4 谭基明，梁高锋，吴国强.乳腺癌治疗的外科术式选择.中国现代医学杂志，1998，8：400410.
5 雷秋模，魏华鹏.乳腺癌根治术后患侧上肢功能康复治疗的研究.江西医药，2000，35：7.
6 刘庆芬，吴燕.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼时机选择.临床研究，2006，2：25702571.
7 聂凤坤.乳腺癌患者术后综合护理体会.河北医药，2008，30：1085.
8 曹伟新，李乐之主编.外科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.184191.
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