【关键词】 临界病变;光学相干断层扫描; 易损斑块
【摘要】 目的 探讨光学相干断层扫描在冠脉临界病变中的应用。方法 经过冠状动脉造影(至少4体位造影)证实病变狭窄处于临界病变的患者142例，排除拒绝进入研究患者22例，共120例患者入选。其中单纯冠状动脉定量分析方法(quantitative coronary angiography，qca)组90例，光学相干断层成像(optical coherence tomography，oct)组30例。通过定性或定量分析，观察两组术后住院期间、30 d、3个月、6个月、9个月和12个月心血管事件。结果 oct组总的心血管事件发生4次。包括 1例发生少量上消化道出血、无死亡、发生心肌梗死的病例。qca组总的心血管事件发生24次。其中2例发生心肌梗死，1例死亡，1例进行再次血运重建，1例发生脑出血。结论 oct成像系统能够更好的分辨血管内成分，如纤维斑块、钙化斑块、易损斑块等。从而更好地指导临床治疗。与传统qca分析比较，具有减低心血管事件风险的趋势。
【关键词】 临界病变;光学相干断层扫描; 易损斑块
通过冠状动脉定量分析方法(qca)，能分析出病变的部位、狭窄程度及受累范围，但对病变的性质及组成不能做出很好的评价，尤其对于临界病变〔1〕。www.lunwen.net.cn目前对于临界病变的定义暂没有统一的定论，一般来说是指qca确定为30%～50%直径狭窄〔2〕。对于临界病变的诊断采用血管内超声进行评价较多〔3，4〕，而采用光学相干断层扫描(oct)分析方法进行诊断的文献报道较少。本文采用oct与传统qca方法对于临界病变的患者进行对比研究，评价患者术后免于心血管事件的情况。
1 材料与方法
1.1 研究对象 通过冠状动脉造影(至少4体位造影)证实病变狭窄处于临界病变的患者142例。因拒绝进入研究的患者22例，共120例患者入选。排除标准：包括心源性休克、冠脉搭桥术后、肌酐清除率<30 ml/min、对阿司匹林、肝素、氯吡格雷不能耐受的患者,预计存活时间<1年的患者，拒绝参加研究随访的患者。术中排除的标准：冠脉三支病变、左主干、慢性闭塞性病变。入院后常规给予药物抗栓治疗。对于术前未规律服用拜阿司匹林和(或)氯吡格雷的患者pci术前至少24 h前给予300 mg负荷剂量的拜阿司匹林和(或)氯吡格雷。对于长期服用拜阿司匹林的患者，继续服用100～300 mg，另外给予300 mg负荷剂量氯吡格雷。对于入选患者依据个体情况合适地选用β受体阻断剂、硝酸酯类药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等治疗。
1.2 方法
1.2.1 qca 分析方法 首先依据选用的造影导管进行比对，6f直径为2 mm，5f为1.667 mm，然后截取最重病变处，以近段10 mm为参考血管直径，选取最重病变位处，测定最小血管直径，直径狭窄定义为(参考血管直径最小血管直径)/参考血管直径。
1.2.2 oct进行定性分析〔5，6〕 根据超声的光波反射指数不同特征确定斑块的性质①纤维性斑块：由大量胶原纤维、平滑肌细胞及细胞外基质形成;②软斑块：巨噬细胞和平滑肌细胞大量吞噬氧化的ldl颗粒，成为“泡沫细胞”，大量“泡沫细胞”及细胞外脂质和坏死碎片组成脂质斑块;③钙化斑块：钙盐沉积于细胞外脂质和细胞碎片、纤维帽甚至中膜内，钙化点逐渐扩大，融合成较大的团块状和片状的钙质沉积;④易损斑块：尤指厚度<65 μm薄纤维帽，脂质核心(核心超过斑块40%)伴有大量的巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，纤维破裂等;⑤红血栓呈暗红色，在纤维素网眼内充满红细胞，常突入管腔;⑥白血栓呈灰白色，由血小板及少量的纤维蛋白构成。
1.2.3 oct进行定量分析 分析观察最小管腔直径、最小管腔面积、管腔面积狭窄率。对于未行介入干预的患者，术后继续给拜阿司匹林(100 mg/d)长期服用、氯吡格雷(75 mg/d)至2 w。对于pci术后的患者给予低分子肝素皮下注射3～5 d。拜阿司匹林(100～300 mg)、氯吡格雷(75 mg/d)、他汀类药物长期服用，至少服用1年。依据冠心病二级预防指南，选用β受体阻断剂、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等药物治疗。
1.3 临床观察 观察两组术后住院期间、30 d、3、6、9、12个月心血管事件。通过电话或门诊随访观察患者预后情况。包括病人按医嘱服用药物情况。危险因素控制情况。询问是否发生心血管不良事件，同时要记录当时的时间、治疗措施。
1.4 统计学方法 计量资料采用x±s表示，数据资料采用t检验及单因素方差分析;计数资料采用χ2检验或精确概率分析;采用cox回归模型分析两组免于心血管事件方面差异。所有数据采用spss13.0软件包进行统计学分析。
2 结 果
2.1 两组患者基线特征 两组入选患者基线特征(表1)显示：两组在年龄、性别、体重指数、糖尿病、生化以及血脂方面两组未见明显差异(p>0.05)。服用药物方面，由于两组服用他类药物比例都较高，因此应用χ2检验时，采用精确检验的方法得出0.411，依然未见明显统计学意义。在冠脉特点方面，由于入选病例原因，oct组回旋支病变相对较多，从而造成右冠脉相对较少，与qca组相比，两组具有统计学意义 (p=0.029)。
2.2 临床基线水平 oct组共入选30例患者，其中2例术中因为成像问题，没能很好地保留图像，另外1例在做右冠脉过程中出现心率减慢，ⅱ、ⅲ导管抬高，给予球囊释压，静脉阿托品0.5 mg后，症状恢复。另有2例出现短暂胸闷不适症状，未影响操作进行，其余患者术中相对比较平稳。图1显示易损斑块进展过程，可见薄的纤维帽，脂质池较厚逐渐衍变为斑块破裂的过程，明显纤维斑块向心性狭窄，高信号、无衰减、质地均一;纤维斑块偏心性狭窄，明显钙化影，低信号，边界清晰，质地不均一，可见明显边缘界限，但不像ivus诊断钙化影，可见背光影;发现冠脉内膜撕裂。表1 入选患者基线特征
无事件生存曲线和log rank分析2.3 治疗及随访情况 术中针对易患、高危人群，给予4例患者植入支架，共计植入支架9枚，分别为前降支5枚，回旋支2枚，右冠脉2枚。支架术后再次采用oct进行评估，显示支架贴壁良好，住院期间，未发生明显心血管不良事件，出院后建议患者规律服药。通过9个月的随访观察结果(图2)， oct组随访过程中，2例失访，总的心血管事件共发生4次。包括 1例发生少量上消化道出血。无死亡、发生心肌梗死的病例。qca组共植入支架18枚，分别为前降支11枚，回旋支3枚，右冠脉4枚。整体发生心血管事件较多，有3患者失访，总的心血管事件共发生24次。其中2例发生心肌梗死，1例死亡，1例进行再次血运重建，1例发生脑出血。
3 讨 论
目前认为如果临界病变患者临床有典型的心绞痛和心肌缺血的客观证据，主张进行介入治疗。如果没有心肌缺血的客观证据，或证据不充分，或者同一血管存在多处临界病变，此时需要进一步的辅助诊断方法来协助指导治疗措施的决定。
易损斑块是导致临床acs事件发生的主要病理机制，其病理特征主要为：含有丰富的细胞外脂质核心和细胞碎片组成的大的粥样核，其外部纤维帽较薄(通常小于65 μm),特别是病灶与邻近正常内膜交界处区最为薄弱，有大量的巨噬细胞和t细胞等炎症细胞浸润。识别易损斑块对预防不良心脏事件非常重要。冠状动脉造影发现,acs的患者有相当一部分冠状动脉并没有明显狭窄,冠脉内oct技术〔6〕可以提供高清晰度的血管腔横断面图像。
oct识别易损斑块〔7，8〕含有丰富的细胞外脂质核心和细胞碎片组成的粥样核，有大量的巨噬细胞和t细胞等炎性细胞浸润。易损斑块破裂引起血栓是目前公认的形成急性冠脉综合征最重要机制之一。尽管不稳定斑块特征表现为薄纤维帽，厚的脂质池。但是实际工作中，对于<65 μm薄纤维帽，传统的模式很难能够充分显影。oct是目前先进的光学影像技术，其高分辨率可达10 μm左右。
一项oct与ivus 分析42处冠状动脉斑块特性的研究〔8〕，显示：富含脂质的斑块与纤维斑块在oct特性上不同。轴向分辨率两组分别为(13±3)μm和(98±19)μm，有明显差异(p<0.05)。与ivus相比，对于内膜增生、脂质池等方面，oct特异性更加准确。与常规ivus相比，oct能提供额外的详细结构信息,并且十分安全。
有数据显示〔9，10〕：oct成像系统能够更好的分辨血管内成分，如纤维斑块、钙化斑块、易损斑块等。本研究更进一步证实，对于临界病变的患者，选择性应用oct成像系统能更好地定量、定性分析病变的特性，从而更好地指导临床治疗。回归分析显示，采用oct成像系统进行分析测量，与传统qca分析比较，可减低心血管事件风险的趋势。对于临界病变具有很好的指导作用，传统qca辨认不是很清楚的血栓和斑块，通过oct成像很好的区分，另外对于指导冠脉临界病变的预后也有一定积极作用。但oct成像系统是完全自费项目，价格昂贵，需要阻断血流，边支粗大的患者术中可能引起患者不适感，另外操作相对比ivus复杂些，这对于普及还需要一段时间。
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