胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors， GIST)属于消化道间叶性肿瘤，以前多被诊断为平滑肌或神经源性肿瘤，现已确定绝大多数起源于CD117(+)的Cajal间质细胞，1983年，Mazur首次命名为“GIST” [1]。作者通过对26例GIST患者进行分析，观察其临床表现、组织病理学特征、免疫表型，并结合文献进行复习，提高对此肿瘤的认识。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2003～2013年间郑州市第三人民医院的GIST患者26例， 其中男16例， 女10例， 年龄35～67岁， 平均年龄53岁。肿瘤21例位于胃， 5例位于小肠。临床表现为腹部不适、腹痛或腹部包块、血便。
1. 2 方法 标本经4%甲醛固定， 石蜡包埋， 3 μm切片， 分别行苏木精-伊红(HE)和免疫组化染色。免疫组化采用HP法， 二氨基联苯氨(DAB)显色。每例标本均标记CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100、vimentin、desmin。试剂及试剂盒均购自福建迈新生物技术开发公司。
1. 3 判定标准 根据2010版世界卫生组织(WHO)消化系统肿瘤分类[2]， 发生于食管、小肠、结肠的GIST为恶性， 胃GIST分为良性、恶性和未确定恶性潜能：良性：核分裂象≤5个/50 HPF， 大小≤10 cm;恶性：核分裂象>5个/50 HPF， 大小>2 cm;未确定恶性潜能：核分裂象>5个/50 HPF， 大小≤2 cm。
2 结果
2. 1 大体 肿瘤直径1.7～18 cm， 肿瘤向黏膜面及浆膜面隆起， 黏膜面光滑或溃疡形成， 切开部分肿瘤边界清楚， 灰白灰褐色， 编织状， 质中， 部分肿瘤与周围界限不清， 灰红灰褐色， 可见出血坏死， 其中2例肿瘤在浆膜面部分区域出现破裂。
2. 2 镜检 根据肿瘤细胞的形态分为梭形细胞型、上皮细胞型和混合细胞型。本组梭形细胞型19例， 上皮细胞型5例， 混合细胞型2例。梭形细胞型肿瘤细胞排列成束状、编织状或旋涡状， 细胞核呈杆状、两端钝圆， 细胞质丰富、嗜酸， 部分细胞核呈栅栏状排列， 部分区细胞丰富。上皮细胞型瘤细胞呈圆形、卵圆形或短梭形， 胞质丰富， 细胞核位于中心或偏位， 可见空泡样细胞。混合细胞型由梭形细胞和上皮样细胞构成。
2. 3 免疫组化25例CD117(+)， 24例DOG1(+)， 19例CD34(+)， vimentin均(+)， 1例S-100部分(+)， 6例SMA部分(+)， 1例desmin部分(+)。
3 讨论
3. 1 临床特征 GIST好发于40～60岁的成人， 男性略多于女性， 好发部位是胃(60%～70%)， 其次小肠(20%～30%)、结直肠(5%)、食管(<5%)。临床表现取决于肿瘤发生的部位、大小及生长方式。许多肿瘤没有症状， 只是偶然发现， 当肿瘤较大时， 会出现吞咽困难、腹痛、胃肠道出血或梗阻等。
3. 2 病理学特征 肿瘤可位于胃肠道黏膜下、肌壁间或浆膜下， 黏膜下的肿物可形成溃疡并发出血， 绝大多数病变境界清楚， 周围有假包膜包绕。可为单结节或多结节病变， 也可形成突向腔内的息肉样病变。切面灰红灰白， 可伴有出血、坏死或囊性变。肿瘤0.5～45.0 cm不等。镜下主要分为梭形细胞、上皮样和混合型。70%的肿瘤以梭形细胞为主， 可表现为席纹状、栅栏状或鱼骨样的排列方式， 核两端钝圆， 呈子弹形或雪茄形， 也可长而尖， 有些肿瘤细胞有丰富的胞浆、部分区域可以有玻璃样变和丝球状纤维。上皮样肿瘤由排列紧密的多角形细胞组成， 有些肿瘤含有小细胞巢， 伴有腺泡状结构。
3. 3 免疫表型与遗传学改变 多数GIST与c-kit基因突变有关[3]， 并表达特有标记物CD117， c-kit基因位于4q12， 主要是11号外显子发生突变。2003年Heinrich发现在部分CD117阴性而无c-kit基因突变的GIST有血小板源性生长因子受体 A(PDGFRA)基因突变。94%～98% GIST患者CD117阳性， 表现为胞质、胞膜阳性或点状阳性。DOG1表现与CD117有高度一致性[4]。CD34阳性率 70%， 为膜阳性。由于部分GIST患者CD117和(或)CD34阴性， 所以需同时检测CD117、DOG1和CD34， 提高诊断率。
3. 4 鉴别诊断 ①平滑肌瘤：与GIST形态相似， 鉴别主要靠免疫组化， 前者SMA和desmin弥漫阳性， 而CD117、DOG1和CD34阴性。②神经鞘瘤：瘤细胞细长， 呈波浪状， 核呈梭形， 两端尖细， S-100、NSE阳性， CD117、DOG1、CD34、SMA阴性。③孤立性纤维性肿瘤：富于细胞区和细胞稀疏区交叉排列， 胶原组织增生、血管外皮瘤样区域在形态上与GIST有差别， CD34阳性， CD117、DOG1、SMA阴性。④恶性黑色素瘤：上皮细胞型GIST细胞核圆、有核仁， 需与恶黑鉴别， 恶黑细胞异型明显、核仁更清楚， 有时可找到黑色素颗粒， HMB45、Melan-A阳性， CD117阳性率30%， 但DOG1、CD34、SMA阴性。
3. 5 预后及危险度分级 2008年美国国立卫生署(NIH)根据肿瘤大小、核分裂象、原发肿瘤部位及肿瘤是否发生破裂对原发GIST切除后的风险提出分级标准：①极低度风险 ：肿瘤<2 cm， 核分裂象≤5个/50 HPF(任何部位);②低度风险：2 cm<肿瘤≤5 cm， 核分裂象≤5个/50 HPF(任何部位);③中等度风险：2 cm<肿瘤≤5 cm， 核分裂象>5个/50 HPF或5 cm<肿瘤≤10 cm， 核分裂象≤5个/50 HPF(胃);或肿瘤<5 cm， 核分裂象， 6～10个/50 HPF(任何部位);④高度风险性：任何部位出现肿瘤破裂;2 cm<肿瘤≤5 cm， 核分裂象>5个/50 HPF或5 cm<肿瘤≤10 cm， 核分裂象≤5个/50 HPF(非胃来源);任何部位出现肿瘤>10 cm或核分裂象>10个/50 HPF;任何部位出现肿瘤>5 cm同时核分裂象>5个/50 HPF。此标准概括了风险程度和不确定的生物学行为及预后。
3. 6 治疗 首选手术切除， 目的是将肿瘤完整切除， 必要时需切除邻近的器官， 但即使完整切除， 许多恶性GIST仍会复发， 且对放、化疗不敏感。近年来， 随着分子生物学的发展， 发现应用针对c-kit和PDGFRA受体酪氨酸激酶活性的靶向治疗后， 患者预后得到了改善。伊马替尼对于治疗转移性或复发性GIST非常有效， 60%以上的转移性GIST治疗效果明显且持久， 瘤块体积可以缩小70%～90%。
参考文献
[1] Mazur MT， Clark c stromal msal of histogensis. Am J SurgPathol， 1983， 7(16)：507-519.
[2] Fletcher CD， Bridge JA， Hogendoorn classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon：IARC Press， 2013：164-167.
[3] 中国CSCO胃肠道间质瘤专家委员会.中国胃肠道间质瘤诊断治疗病理共识.中华胃肠外科杂志， 2014， 17(4)：393-397.
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