【摘要】“金课”是各门课程建设的目标与方向，为此我们应用小规模限制性在线课程（SmallPrivateOnlineCourse，SPOC）与传统教学相结合的混合式教学模式，从学习前端、教学目标、教学过程与教学内容（课前线上学习、课中线下学习、课后线上学习）、教学重点与难点、课堂设计、教学互动环节设计、课外自主学习设计、学习资源、教学测量与评价等多个方面重新凝练《中医诊断学》中“诊断综合运用”知识点，并以此为肇端，实现中医诊断学“金点”到“金课”的实现。
【关键词】金课；混合式教学模式；中医诊断学；诊断综合运用
淘汰“水课”、打造“金课”是高校全面落实全国教育大会和本科教育工作会议精神，深化教育教学改革，提升教学质量的重要抓手，也是新时代中国高等教育走内涵式发展道路的迫切需要[1]。所谓金课，就是将高阶性、创新性、挑战度进行有机融合，为学生和老师提出高要求的新型课堂[2]。为此，我们在已开展的SPOC基础之上以“金课”为导向，进一步开掘知识要点，形成“金点”，由多个“金点”构建中医诊断学“金课”。中医诊断学是中医学的基础课、专业课、桥梁课，主要包含诊法、辨证、诊断综合三部分内容。其中诊断综合运用是将病情资料采集与判断病、证结论两个基本环节有机糅合的关键章节，为此我们应用线上线下混合式教学模式，重新凝练诊断综合运用知识点，并以此为肇端，实现中医诊断学“金点”到“金课”的实现。
1学习前端
1.1教学需求
1.1.1内部需求①课程要求：在病情资料的采集过程中，不仅将望、闻、问、切四诊技法综合运用，还必须将收集资料与分析思考同时进行，分析这些信息可能的表里、寒热、虚实，以及病因、病机、病性、病位，从而进一步指导资料的收集，使学习者熟悉诊断综合运用的根本意义。②章节要求：此篇内容在学习完上篇诊法、下篇辨证之后。1.1.2社会需求中医诊断学是临床与基础之间的桥梁课，临床诊断思维的培养对于其后开设的中医临床各课具有重要的意义。
1.2内容分析
（1）首先讲解中医诊断的基本思维方法以及思维模式，突出问诊与辨证相结合的过程。（2）其次引入案例，阐述中医诊断“诊法、辨证”的思维过程在临床实践中的应用。（3）最后学生应用这种思维方式相互讨论分析实践病案，以了解学习效果。
1.3授课对象
本节课授课对象在年龄层次、专业角度与其他知识点相同外，其独特之处在于学习层次的不同。从全本教材内容而言此处知识点思维性强，虽然概念容易理解，但是诊断思维构建有一定难度。为此授课中诊断思维要讲透、学清且能够熟练运用。
2教学目标
2.1知识目标
掌握并熟悉病情资料的综合处理、临床辨证方法综合运用的操作规范与注意事项。
2.2能力目标
通过学习病情资料的综合处理、临床辨证方法综合运用，能够对常见疾病进行采集临床资料，并且做出诊断结果。
2.3情感态度与价值观目标
情感：学习过程中的成就感，对中医学思维模式的兴趣。态度：学习的主动性以及解决疑难问题的主动性，帮助同学解答问题的主动性。价值观：在病案分析中实事求是不盲从大多数人的结论，以及勇于修正自己的辨证结果的勇气。
2.4思政教育
诊断综合运用的思维过程其实是辨证思维方法之分析综合的具体体现，一个完整疾病过程首先将分析法分解为多个部分（症状或证素），分别进行研究以获取主要矛盾（主证或主要病机），然后将各个症状综合形成病案，对病机综合分析以判断证型。
3教学过程与教学内容
3.1课前学习
学习任务：首先在慕课中发布自主学习任务，主要包括①四诊资料分析：必要性资料、特征性资料、偶见性资料、一般性资料、否定性资料的概念、特征以及示例。②辨证方法见图1。③诊断注意事项：四诊资料要详细而准确，围绕主要症状进行辨证，注意个别症状、体征，确定主要证素。在线答疑：学生在学习发布的任务后，如果有疑问在相互讨论仍然不能解答可在慕课讨论区提出，由教师解答。比如特征性资料和必要性资料关系。课前练习：发放20道选择题，例如。①恶寒为诊断表证的（）资料。②能够从总体上反应病位、病性的辨证是（）等等。收集并且分析问题：通常情况下主要问题集中在：四诊资料的收集与之前望、闻、问、切四诊的区别在于哪里？诊断综合训练的辨证方法与下篇辨证部分的区别是什么？分析这些问题后发现学生对“诊断综合运用”这个知识点的目的依然模糊，总是与中篇的辨证知识点混淆。
3.2课中学习
包括集中示教、分组训练、教师点评三部分。3.2.1集中示教采用情景呈现法，是一段医患双方对话的资料，并不是已经整理好的病案。学生需要从医患双方的对话中去收集临床资料。例如，医生：不舒服？发烧了吗？患者：嗯，发烧了。中午量了一下体温，38℃多。医生：发烧的时候身上冷吗？患者：冷，早上起来穿了好几件衣服，还是冷。医生：有没有冷一阵热一阵，还是一直冷？患者：就是冷，中午睡觉还开的空调的。这种资料，体现两个特点：①症状并非以专业术语出现。②症状的次序并不是按照轻重顺序以及现病史的内容而排列，需要同学们先收集资料，形成病案，再来辨证分析。围绕这个病案首先进行示范教学，讲解如何围绕现病史进行四诊资料分析，依据症状、体征进行辨证分析。3.2.1.1案例整理第一步：日常用语转化为医学术语。第二步：梳理案例首先提取主诉，确定是单一主诉还是复合主诉。单一主诉则依据患者最突出的临床表现以及就诊目的来确定。复合主诉在此基础上还需要注意贯穿与疾病全过程的主要症状出现的先后顺序。第三步：确定主诉（主证）后就要获取兼症，兼证需要注意三个方面：A.与主证紧密相关，B.非特异性症状，C.阴性症状。第四步：将收集的症状再从望、闻、问、切四诊角度梳理一次，确定收集资料的完整性。在梳理所有主证与兼证的时候还要审证求因详细询问病史，了解不同阶段，不同的症状体征。通过以上四步就可以确定病案主要内容，然后将内容整理为一份完整的病历。3.2.1.2八纲证候分析当病案确定后，就要以阴阳为纲梳理证候，所有的症状按照表里、寒热、虚实六个方面分类。分类之后要结合八纲证之间的关系，分析证候的相兼、转化、夹杂、真假，梳理表里寒热虚实。3.2.1.3辨证分析采用证素辨证的原理与方法。首先落实病位：通过症状特点确定，如果是空间位置则考虑使用脏腑、经络定位，如果是时间定位则考虑六经、三焦、卫气营血等不同位置。其次分辨六淫、阴阳虚损、气血、津液等多种病性。当确定病位以及病性之后就要将位性结合，一般遵从脏腑与阴阳虚损、气血、津液结合；六经、三焦、卫气营血与六淫结合的思路。当病位和病性组合后就会出现多个位+性的组合。比如我们在教学中采用的病案虽然只是一个风寒犯肺证，但是通过症状分析后发现涉及肺+寒，肝+风，胃+食积，卫+寒热，肺+热，膀胱+寒等多种位性组合。所以要结合病因以及八纲证之间关系的梳理，确定发生发展的变化过程中哪一脏以及哪一种病理变化在其中起着主导作用，从而确定主要病机，获得初步诊断，再进行类同证型鉴别以获取最终证型诊断。3.2.2分组训练学生按10人为1组进行分组，在老师指导下进行以下模拟训练。病例来源：提前制订好模拟病案，在前一次课程结束后，由慕课系统发送给学生预习。资料收集；每组推选资料收集者2名，负责四诊资料的收集。采用问答式，特殊的望诊资料、舌象特征由图片显示，脉象特征由文字表述，如有特殊资料，比如闻诊则播放音频资料。辨证分析：每个学生阐述辨证思维，讲述辨证结论。按照集中讲授时的方法分析主诉、现病史、其他病史、舌脉、病位、病性、病因、病位间关系、病性间关系，形成病案、分析过程、诊断结果的实训报告。3.2.3教师点评同学现场讨论，现场提问和现场答辩。教师逐个点评，肯定正确的、指出错误的问题并提出存在哪些问题。
3.3课后学习
建立项目学习问题驱动教学法，训练案例均来源于“袁肇凯”名师工作室收集的已经验证有效，且符合中医诊断学证型要求的案例，在慕课教学交流平台完成作业。
4教学重点与难点
重点：病情资料的综合处理、临床辨证方法综合运用的操作规范与注意事项。难点：临床常用辨证方法的特点及综合运用的技巧。
5课堂设计
5.1教学策略
为实现病情资料诊—断综合训练这一教学目标，此次课程以教师引导为主，引入案例式教学。要将前期学习的诊法与辨证内容密切相关联。
5.2教学方法
基本内容、基本概念采用讲授法。集中授课的临床案例讲解采用演示法，分组训练临床案例以及课后习题训练采用参与式的练习法。
6教学互动环节设计
①双向型：在课堂教学中，讲授第一个案例时采用。②多向型：在课中教学中学生讨论第二个案例采用。③网状型：在课后BPL时采用，包括组内、组间、师生之间，师、生与课外资源之间。
7课外自主学习设计
（1）建立班级师生共享QQ群，辅导答疑、了解学生课外自主学习中遇到的困难，并及时引导和解难。（2）指导学生登录使用爱课程、中医诊断考试系统等平台，利用人机交互式资源实施自主学习、自我测试，随时掌握自身的学习动态，实时自主评价，以便合理调整自己的学习方法和分配学习时间。
8学习资源
目前的学习资源包含：《中医诊断实验方法学》；课程网络数字资源；国家精品课程；国家精品资源共享课；中医诊断慕课；中医诊断考试系统。
9教学测量与评价
主要有三部分组成：教师评价学生；学生自评与互评；学生评价教师。教师评价学生：发起讨论数、参与讨论数、共享资料数、使用资料数、作业成绩等多项构成。学生自评与互评：学习主动性、帮助他人的主动性、思辨的科学性、参加次数。学生对教师评价：由教学态度、教学方法、教学内容、教学效果几方面组成。10反思通过应用，我们发现学生对于这种贴近临床实践重新构建的知识点非常认同。对于以学生为中心的教育理念培养，以及学生技能提升，注重学习过程更加具有重要的意义。但是我们也发现，部分同学课前学习流于形式、课中学习随大流，缺乏学习主动性，容易出现两极分化的问题。同时从教学内容而言，并不是所有的内容都完全适合混合式教学模式，在诊断学思维构建的初期阶段依然是教师讲授为主，而在辨证学习阶段混合式教学模式更加适合。总之，中医诊断学作为专业性较强的一门学科，一切教学方法的探索应以学生实践能力的提高为重点[3]。
参考文献：
[1]薛茜.高校金课建设面临的问题及应对措施[J].中国教育技术装备:2019,33(20):64-66.
[2]汪娜.建设应用型本科思想政治教育“金课”的几点思考[J].合肥学院学报(综合版),2019,36(3):107-112.
[3]孔沈燕,韩桂莲.《中医诊断学》课程的实践教学策略思考[J].中医临床研究,2014,6(36):23-24.
作者：简维雄 单位：湖南中医药大学
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