摘要:诊断学是连接基础与临床医学的桥梁课程，是学习掌握临床医学各学科的基础，对医学生临床思维、实践技能的培养起至关重要的作用。文章结合近年来的国内文献在诊断学中开展混合式教学的情况进行总结和分析，以期为医学教学改革提供参考。
关键词:诊断学;教学改革;混合式教学
诊断学作为连接基础与临床医学的桥梁课程，是学习掌握临床医学各学科的基础，也是医学生向临床医生转变的关键学科，对医学生临床思维、实践技能的培养起至关重要的作用。目前，各高校陆续开启“云教学”的线上教学模式，如何“保证在线学习与线下课程教学质量实质等效”成为高校教学面临的紧迫课题。混合式教学是信息技术与教育教学深度融合的产物，利用信息技术手段，将单维度、讲授式的传统教学进行创新，推动线上、线下多种教育资源的优化整合，能够实现学生自学、教师授课、师生互动、教学反馈与评价各环节的深度融合［1］。本文结合近年来的国内文献在诊断学中开展混合式教学的情况进行总结和分析，以期为医学教学改革提供参考。
1混合式教学的再定义
近年来，随着网络技术的普及和数字化教学资源的丰富，混合式教学已经成为高校改革的主要方向，并开始在国内医学教育中进行实践和探索［2，3］。线上－线上混合式教学模式是信息技术与课堂教学深度融合的难得机遇、教学改革的重要契机。不同于经典的线上－线下混合式教学，云教学没有线下课堂，线下互动要通过线上课堂来实现，这个阶段的混合式教学是通过线上学习和线上课堂两个环节实现的。线上教学不是简单地对原教学内容与活动进行复制，而是需要教学内容的重构及教学活动的重排，线上教学应该与随后的线下课堂教学形成有序对接和互补统一，线上－线下混合式教学必将成为新一轮教学改革的主角。
2混合式教学的优势和挑战
混合式教学的优势主要表现在两个方面:①拓展教学空间，学生可以根据个体需求和时间进度进行自主学习，充分体现学生作为学习过程主体的主动性、积极性、创造性。②突出教师在教学过程中的主导性，改变以往课堂教师管、课下学生散的局面，有利于教师对整个教学过程实施引导、启发和监控［2］。开展混合式教学同样面临着如下挑战:①信息化资源:虽然目前医学在线教学资源丰富，但多数是共享教育资源的背景下创建的学习资源，主要作用是对传统课堂教学的补充，医学核心课程资源的跨校共享存在障碍;②教师的教学理念和能力:教师的教学理念停留在以教师为中心、以学科知识为基础层面，教学设计能力不足，在教学活动中不能掌控课堂的节奏等;③学生自主学习能力:传统的课堂教学以传授给学生更多的知识为目标，而混合式教学强调的是学生在掌握了基本的核心知识后，重在通过课堂的互动和讨论启发学生的灵感，推动深入学习、批判性思维和创新能力的提高，导致部分学生适应不良;④如何构建新的教学质量评价体系，以提高教学质量。
3混合式教学的构建和实施
3．1教学资源与平台
2014年由人民卫生出版社牵头承建的中国医学教育慕课平台提供慕课和公开课服务，成为国内最具影响力的医学线上课程平台之一。近年来，高校建设的精品资源课程、微课、雨课堂、BB平台、虚拟仿真教学平台等多元化教学资源与平台为混合性教学在医学教育中的应用提供了保障［3］。钉钉、腾讯、微信、QQ等线上平台推进了高校医学教育的线上革新。中南大学、陕西中医药大学等院校采用数字课程平台、腾讯课堂/雨课堂、微信等多元化方式结合在诊断学中进行混合式教学的探索，为教育创新和教学改革积累了宝贵的经验［4，5］。
3．2教学方法
诊断学是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基础知识、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科。传统的灌输式教学会使诊断学的学习流于表面，“只见树木，不见森林”，学生缺乏学习的积极性和主动性，不利于临床思维能力及实践技能的培养。如何优化教学方法，提高教学质量成为诊断学教学中值得深思的问题。近年来，情景教学、标准化病人(standardizedpatients，SP)、以问题为基础的教学(problem－basedlearning，PBL)、以案例为基础的教学(case－basedlearning，CBL)、翻转课堂及虚拟仿真实验教学等方法被综合运用到诊断学教学中，取得了良好的效果［6－10］。肖袁［11］等人在见习教学中采用基于CBL的在线讨论课、基于练习视频反馈的操作技能等教学，结果显示，学生理论考试成绩优异、临床操作技能提高显著。盖晓燕［12］等人在见习课中采用情景教学，将SP与CBL相结合进行线上教学，结果显示，学生理论考试成绩明显提高，在问诊、内科常见疾病阳性体征、病历书写、医患沟通等方面教学满意度高，但对全身体格检查手法等实际操作教学的弥补作用较弱。方瑜［5］等人选取体格检查虚拟仿真实验教学课程作为诊断学实操训练课程，结果显示，该课程虽然满足了实践教学和理论课的同步性，但缺乏与真实患者身体的实际感受，不能替代实际操作这个重要环节。
3．3教学设计与实施
如何做好教学设计，让混合式教学发挥优势，是教师需要关注的核心问题。BOPPPS教学模式源于加拿大，是一种以教学目标为导向，以学生为中心的教学模式，分为导言、学习目标、前测、参与式学习、后测和总结六个环节［13］。王继年［14］、方瑜［15］等人将该模式应用于临床医学专业实践教学体系及中医院校诊断学实训教学中，结果显示，BOPPPS教学模式有利于提高学生岗位胜任力、促进学生的学习效果、提升教师的教学能力。许多医学高校的诊断学的线上教学按照课前－课中－课后三个教学环节进行，即课前开展线上学习，初步掌握并理解学习内容，教师提供课程资源链接、上传课件、音、视频等供学生自主预习，告知学生本堂课的主要教学内容、重点、难点及自主学习任务;课中通过师生互动，深度把握学习的核心内容，采用在线直播、微信或QQ等方式进行师生互动、引导、启发学生进行合作学习、自主探究，建构自己的知识体系;课后归纳总结、实现巩固与拓展，教师布置课后学习任务，根据教学内容推送相关题目、待学生提交后进行批阅、解析和反馈等［5，16－18］。
3．4教学评价及反馈
混合式教学设计依赖于教学评价。教学评价包括形成性评价和终结性评价。相对于后者而言，形成性评价重视教学过程，关注学生在整个学习过程中的表现和综合能力，能够及时发现教学过程中的问题，并通过反馈调整不断完善教学活动［19］。李岩琪［20］、岳荣铮［21］等人将其用于诊断学教学实践中，发现形成性评价通过对教学过程的改进、促进教学目标的达成，提高学生自主学习和自我监督能力，有利于知识和技能的培养。
3．5思政课程的融入
“高校的立身之本在于立德树人”。长期以来，医护人员舍小家顾大家、奋不顾身地以实际行动捍卫“健康所系，性命相托”的医学誓言，获得全国人民高度赞誉，也为医学人文和医德培养提供了许多可歌可泣的典型事例和现实素材。方瑜［5］、王秋兰［17］等人在诊断学教学环节中融入人文素质及医德教育，使学生在接受专业知识的同时，潜移默化地接受人文精神的培养，培养具有家国情怀和医者担当的医学人才。
4对混合式教学的进一步思考
新时期推动了教学资源和平台的优化升级，催化了线上医学教育的成熟和推广。混合式教学作为教育技术和信息技术深度融合的产物，会成为未来医学教育新常态。如何进一步促进混合式教学的发展呢?
4．1做好线上课程和线下教学的有序衔接
诊断学是一门实践性很强的学科，医学生的素质与能力培养离不开线下的面授学习和实践锻炼，仅仅通过线上学习不利于医学人才的培养。对于诊断学在线教学的经验表明，线上课程学习和线下能力培养应该分工合作。在线教学能够帮助医学生从基础知识学习到临床思维模式的转化，但还需要通过线下真实世界的实践进一步培养医学生的实践操作技能。4．2加强网络教学资源和平台的建设线上教学的大规模开展有赖于国家对线上开放课程优质资源的建设。各高校应该结合自身办学定位和发展特色以及人才培养目标的要求，择优引进和自主开发并举，建设满足自身发展需要的网络教学资源和平台。就诊断学课程而言，可以综合运用图像、文本、音频、动画、视频、病例库、习题库、文献等素材形式建设教学资源，进一步提升课程质量和教学体验。
4．3优化教师教学
要提升教师的信息化能力，推进教师转变教学理念，强化教师培训，重视课程内容设计和实施，将基本知识的学习过程放在线上自主完成，线下课堂充分发挥师生、生生互动和交流的优势，推进学生的高阶认知和深度学习，有机融合线上线下内容。
4．4提高学生自主学习能力
通过了解学生在线学习行为特征，优化教学设计，加强教学过程管理，强化对学生自主学习能力的培养，使学生学会利用网络资源、主动规划学习、积极参与课堂互动、定期反思改进等，达到善学、会学、学会的目标要求。
4．5完善教学评价体系
传统的教学评价存在教学评价目标不明确、方式单一、评价结果缺乏反馈等问题。新形势下只有科学合理地对在线课堂和传统课堂进行综合评价才能适应教育信息化，真正提高教学质量。因此，应该结合混合式教学理念，明确教学评价目标，建立多纬度教学评价体系，进一步完善教学评价反馈机制，实现评价监控多维化、评价主体多元化、评价标准多样化。对于混合式教学在诊断学中的探索使我们意识到，教学双方在角色定位、理念观点、教学方式、能力水平等方面都亟待转变。对学生而言，课堂传授式的教学将被打破，知识与能力的习得将在主动建构的过程中完成;对教师而言，应转变教学理念、提升教学能力，真正实现以教为中心向以学为中心的转变。如何在诊断学中运用资源整合的混合式教学，提高学生的临床思维能力和实践技能水平还有待于我们进一步探索。
作者：杨卉 胡要君 李然 单位：首都医科大学附属复兴医院综合科 首都医科大学附属复兴医院消化内科 首都医科大学附属复兴医院内分泌科
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