心力衰竭诊断与治疗现状

　　【摘要】心力衰竭（heartfailure）是临床常见心内科疾病，有着较高发病率。由于心力衰竭的临床表现不具有典型性，增加了临床诊断难度。近年来，心力衰竭的治疗方式发生了较大变化，生物学治疗方法已经开始得到了较多的应用。如：传统药物主要采用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物治疗，而当前已向心脏再同步治疗、超滤治疗、基因治疗、干细胞治疗发展。不仅仅缓解患者临床症状，更为重要的是改善患者心脏重塑能力。相信随着临床及基础研究的结合，心理衰竭的预防及治疗有着更为广阔的发展前景。本文现将心力衰竭的诊断及治疗研究状况进行探讨，以望对后期心力衰竭的诊治工作提供理论依据。

　　【关键词】心力衰竭；临床表现；生物学标记；诊断；基因；超滤治疗；干细胞移植治疗

　　心力衰竭多会发生心肌损伤，心肌梗死、心肌病等疾病会导致心肌的损伤，临床中多表现为夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难、喘息不止，甚至部分患者出现心源性休克，直接影响患者的生活质量及舒适度[1-2]。因此，研究心力衰竭的诊断及治疗具有重要意义。当前，心力衰竭的诊断方式有临床表现、影像学检查、生物学标志物等方式，其中生物学标志物对急、慢性心力衰竭有较强预测价值。当前的临床基因治疗只在动物上进行了研究，靶向不强、表达不稳定等问题需进一步解决。本文就心力衰竭的诊断情况、治疗方式进行综述，现综述如下：

　　1心力衰竭的诊断

　　1.1发病机制心力衰竭发生病因主要包括[3-5]：1）基本病因：心肌梗死、心肌病等各种心血管疾病都会导致心力衰竭，心肌发生损伤会使心肌的结构和功能发生变化，最后使心室泵血功能失常，充盈功能低下；2）引发因素：还有一些其他非心脏病因素也可诱发心力衰竭。常见的心力衰竭诱因如下：发生感染、心律失常、药物使用不当、情绪因素、过度运动等，其他疾病如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。1.2诊断方法心力衰竭是各种心脏病的终末期阶段，尽早发现及诊断对促进患者舒适程度具有重要作用。1）影像学检查：长期以来，临床多数依靠X线显示心胸比例[6]。然而，这种诊断方式并不能明确判断心室大小，仅仅能够为随访诊断提供参考。也有临床对心力衰竭的诊断是依靠心室大小变化及左心室射血分数[7]。左室内径增大、左室射血分数≤40%则可明确诊断为左室心力衰竭。近年来，伴随着影像学技术的发展，彩色多普勒超声心动图在临床中得到应用。通过超声心动图可清晰的观察到患者的心脏状况、心脏的舒张压及收缩压[8-9]。尹涛源等学者通过选取149例射血分数正常心力衰竭（HFPEF）患者为研究对象[8]，同时选取100例非心力衰竭患者作为对照，均给予M型超声心动图检查，结果发现射血分数正常心力衰竭患者的M型超声心动图指标LVD、LAD、IVST、LVPWT、A、EDV、E/A、E/E′与非心力衰竭患者均有显著差异，充分证实了M型超声心动图指标对HFPEF患者的诊断作用。2）生物标志物：临床也提出了通过检测血浆脑钠肽、N端前体脑钠肽也可诊断心力衰竭者。我国张江利学者选取150例心力衰竭患者与150例正常人群进行对比研究[9]，均检测两组患者的NT-proBNP水平，并分析NT-proBNP水平与LVEF分级的关系，结果发现心力衰竭患者的NT-proBNP水平低于正常人群，且随着患者LVEF分级越高，NT-proBNP水平越低，两者呈负相关。由此表明：检测NT-proBNP水平可作为心力衰竭早期诊断的有效指标。当然，心力衰竭的诊断并不一定依靠某一种诊断方法，为了提高早期诊断率，结合患者临床症状，联合以上诊断方法，提高早期诊断率。

　　2心力衰竭的治疗

　　伴随着现代医学的发展，临床治疗心力衰竭的方式也发生较大变化。其治疗坚持以下原则：改善患者血流状况，缓解患者临床症状；防止心肌损伤进一步加重，延缓患者心力衰竭进程；最终提高患者生存质量。2.1药物治疗当前，临床治疗心力衰竭以药物治疗为主，主要有血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂等。1）血管紧张素转换酶抑制剂：通过干扰心力衰竭系统，抑制缓激肽及血管紧张素利尿剂的降解，从而提高前列腺素的分泌量，达到扩充血管的作用[10]。陈啸等学者选取60例心力衰竭者为研究对象，分为对照组（50例，给予传统疗法）与治疗组（50例，加用血管紧张素转换酶抑制剂治疗），结果显示治疗组患者的MoCA各项评分均高于对照组，表明血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭可改善患者临床症状[11]。2）β受体阻滞剂：临床常常在利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂基础之上联合β受体阻滞剂治疗心力衰竭，可有效抑制去甲肾上腺素的作用，阻碍患者交感神经，促进儿茶酚胺对心肌的作用，提高心脏功能[12]。毛文娟等学者选取80例心力衰竭合并房颤患者为研究对象[13]，随机分为传统组（传统治疗）与β受体阻滞剂组（加用β受体阻滞剂），结果显示β受体阻滞剂组患者的心率更缓慢、LVEDV、LVESV、BNP、Pmax与Pd的水平更低，表明β受体阻滞剂对心力衰竭合并房颤的患者的临床症状有缓解的作用。3）醛固酮受体拮抗：醛固酮受体对醛固酮有拮抗作用，能减轻其危害，对心衰的患者有较好的治疗作用[14-15]。4）左西孟旦：左西孟旦属于新型的钙离子增敏剂，可有效增加心肌收收力，细胞的钙浓度没有发生变化。郑云松等学者选择80例心力衰竭者为研究对象，根据信封法将患者分为对照组（常规抗心力衰竭治疗）及观察组（加用左西孟旦治疗），结果显示观察组有效率90%明显高于对照组72.50%，左西孟旦治疗具有较高的用药有效性。2.2非药物治疗2.2.1心脏再同步治疗。心脏再同步治疗是通过植入起搏系统刺激心室，对心室激动的次序进行调整，保持两心室的舒张压及收缩压，并降低QRS波时限，有效改善氧气供应状况。余世成等学者通过研究发现慢性心力衰竭采用心脏再同步化治疗后，治疗后QRS波宽度（124.34±11.17）ms、LVEDD（60.41±8.13）mm、LVEF（0.41%±0.06%）等指标与治疗前[（167.41±17.26）ms、（68.95±7.31）mm、（0.31%±0.07%）]相比，均有所改善[17]。2.2.2植入型心律转复除颤器。心力衰竭患者经过合理的药物治疗后，可有效控制临床症状，但在心脏没有发生心衰的时候，心力衰竭合并心律失常的治疗只对心律失常的缓解更有效果[18]。当前，植入型心律转复除颤器可缓解心脏病的症状，能够明显降低心脏性猝死的一二级发生概率。2.2.3干细胞治疗。干细胞能够自我进行分化并进行更新，具有分化潜能，可以形成各种组织器官等。已有临床研究表明：干细胞能注入心力衰竭受损处，促进血管生成，挽救即将坏死的心肌。且干细胞可降低心肌细胞的凋亡概率，刺激干细胞，从而产生心肌组织，增加心肌细胞的再生，有效改善患者心肌梗死后的心功能[19]。2.2.4基因治疗。基因治疗是将正常的基因导入到靶细胞处，纠正缺陷及异常的基因所引起的临床症状，从而达到治疗疾病的效果。心力衰竭患者心衰时，心肌细胞膜上的受体、信号转导系统、Ca2+调节及细胞的生长、凋亡调控机制均发生变化，进而出现心肌收缩、舒张功能不全等临床症状。基因治疗是通过各种载体导入外部基因到靶细胞内，进行基因的补充和完善，增强或者抑制病变、异常基因，从根本上治疗心力衰竭者[20]。然而，此项研究还局限于动物实验，并未用于临床患者治疗中。若应用于临床治疗中，还需面对靶向不强、表达不稳定等问题。

　　3小结

　　心力衰竭是一种危害程度严重的普遍性疾病，当前越来越多的影像学参数及生物学标志物用于心力衰竭诊断中，可提高早期诊断率。同时，心力衰竭的治疗也得到不断深入，但哪一种治疗方法会带来最大临床效益仍需临床进一步验证，尤其在基因的治疗等方面有待进一步研究探索。

　　作者：霍立巍