摘 要：目的 探讨重症糖尿病乳酸酸中毒的血液净化治疗效果。方法 我院进行治疗的28例重症糖尿病乳酸酸中毒患者，分为治疗组和对照组。对照组患者采用常规治疗，包括：病因治疗、补液、保持水电解质平衡；治疗组患者在常规治疗的基础上给予血液净化治疗。比较两组患者治疗后的血乳酸水平及死亡率。结果 两组患者在经过治疗后，血乳酸的水平均较治疗前有所下降，治疗组患者治疗后血乳酸为5.79±2.24mmol/L；对照组患者治疗后血乳酸为8.12±3.15mmol/L。治疗组患者治疗后的血乳酸水平明显优于对照组患者（P＜0.05）。治疗组患者经过治疗后有4例患者死亡，死亡率为33.30%；对照组患者治疗后有8例患者死亡，死亡率为50.0%。治疗组患者的死亡率明显低于对照组患者（P＜0.05）。结论 给予重症糖尿病乳酸酸中毒患者血液净化治疗，可以有效的降低患者体内的血乳酸水平，可以明显的降低患者的死亡率，值得临床推广使用。
关键词：重症糖尿病；酸中毒；血液净化
乳酸酸中毒是糖尿病较为少见的严重的并发症之一，多发生在服用大量苯乙双胍（降糖灵）、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心衰者更易发生，极易发展为多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率高，严重患者可考虑进行血液净化[1]。本文通过回顾性分析2005～2011年12例应用血液净化的方法治疗的重症糖尿病乳酸酸中毒的病人资料，进一步验证血液净化在乳酸酸中毒中应用的临床疗效，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 2005年1月～2011年12月期间在我院进行治疗的28例重症糖尿病乳酸酸中毒患者，其中男性患者18例，女性患者10例；年龄46～73岁，平均年龄58.6±6.8岁；病程3～20年，平均10.6±7.3年。其中15例为服用苯乙双胍引起，13例患者由于合并其他感染引起。将所有患者分为治疗组和对照组，其中治疗组12例，对照组16例，两组患者的年龄、性别、病情等方面比较，无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。1.2 临床表现 28例患者均有不同程度的休克表现,表现为低血压、周围循环差、尿少，其中16例患者为昏迷，7例患者为嗜睡，5例患者表现为烦燥不安。1.3 实验室检查 28例患者入院后均进行血气、血糖、血尿常规以及血乳酸检查。血气结果：患者的pH值为6.53～7.20，平均7.02±0.68；HCO3-为1.7～6.8mmol/L，平均3.4±1.6mmol/L，BE为-23.4～-38.7mmol/L，平均-31.4±10.5mmol/L；入院时患者血糖为6.2～18.6mmol/L，平均10.5±5.4mmol/L；尿酮体-～++；入院时所有患者均有不同程度的肾功能损害，有15例患者伴有肝功能损害；所有患者均有不同程度的白细胞升高；血乳酸9.7～28.9mmol/L，平均18.7±5.6mmol/L。见表1。表1 25例患者的实验室检查结果（）
1.4 方法 对照组患者采用常规治疗，包括：小剂量胰岛素、补液、保持水电解质平衡、抗感染、预防并发症、病因治疗；治疗组患者在常规治疗的基础上给予血液净化治疗。 血液净化治疗，采用贝朗CRRT血液净化仪，及配套的滤器和血管路，血管通路选择12-12.5Fr双腔血液透析导管，股静脉或锁骨下静脉置管，置换方式选择前置换，血液净化模式为高流量血液滤过，血流量250-320ml/h，流量4000-6000ml/h，根据病人情况选择抗凝方式。置换液配方：生理盐水3000ml，5%葡萄糖250ml，注射用水750ml，硫酸镁3.2ml ，5%氯化钙和10%KCL根据病人的血生化情况而定。碳酸氢钠另管输入，根据患者PH值情况，200-350 ml/h。1.5 观察指标 比较两组患者治疗前后的血乳酸水平及死亡率。1.6 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，数据资料用t检验， 组间对比用X2检验，P＜0.05为差异有显著性，具有统计学意义。2 结果 两组患者在经过治疗后，血乳酸的水平均较治疗前有所下降，治疗组患者治疗后血乳酸为5.79±2.24mmol/L；对照组患者治疗后血乳酸为8.12±3.15mmol/L。治疗组患者治疗后的血乳酸水平明显优于对照组患者（P＜0.05）。治疗组患者经过治疗后有4例患者死亡，死亡率为33.3%；对照组患者治疗后有8例患者死亡，死亡率为50.0%。治疗组患者的死亡率明显低于对照组患者（P＜0.05，见表1）。表2两组患者血乳酸水平及死亡率的比较（，n/%）
3 讨论 糖尿病乳酸性酸中毒发病急,常无特异的症状和体征, 常被各种原发病所掩盖，诊断相对困难,且病情进展快,后果严重,病死率高达15%～50%[2]，本文治疗组为33.3%，对照组为50%。乳酸酸中毒的临床表现常有显著缺氧、周围循环衰竭、神志改变等症状，实验室检查：血乳酸＞5 mmol/L，PH值＜7.35或阴离子隙＞18mEg/L，乳酸/丙酮酸（L/P）＞3.0[1]。根据发病机制，可将糖尿病乳酸酸中毒分为产生过多和清除不足两种类型[2]。主要的病因有休克、严重的心肺疾病以及降糖药物（双胍类）的副作用。产生过多型多见于休克为病因的患者，清除不足型多见于严重心肺疾病为病因的患者[3]。 血乳酸水平与病情严重性的关系：重症糖尿病患者发生乳酸中毒的原因主要为葡萄糖失利用，酸性物质增加，器官及组织的缺氧[4]。有研究表明，血乳酸水平可以作为评价休克及组织缺氧的预后的重要指标。在本组研究中，死亡的患者均为入院时乳酸水平较高的患者[5]。 糖尿病乳酸酸中毒患者的治疗主要采用综合性治疗，常规的治疗包括尽早的解除患者的致病因、给予患者积极的补液治疗、纠正患者的休克和缺氧的状态、加强患者的心肺功能、应用小剂量胰岛素控制患者的血糖、消除酮症状态，同时尽量清除患者血中的乳酸聚集[6]。但是单纯的常规治疗常不能取得很好的治疗效果，因此，本研究中在常规治疗的基础上给予患者血液净化治疗有效降低血乳酸水平，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，降低患者的死亡率。 综上所述，给予重症糖尿病乳酸酸中毒患者血液净化治疗，可以有效的降低患者体内的血乳酸水平，可以明显的降低患者的死亡率，值得临床推广使用。参考文献：[1]廖二元，超楚生.内分泌学[M]．北京:人民卫生出版社，2001:1532-1544.[2]陈灏珠,主编·实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:978.[3]陈晓辉，熊旭明，刘卫江，等．危蕈病监护病房23例严重乳酸性酸中毒回顾性研究[J]．中国急救医学，2004，24（4）：405-406． [4] 苏青和，虞俊杰，杨敏杰，等．血乳酸浓度监测与组织氧合相荚性的临床观察[J]．中华烧伤杂志，2003，19（3）：152-154. [5] 陈志松，刘非凡．糖尿病乳酸性酸中毒治疗lO例疗效观察[J]．中国误诊学杂志，2005，5（4）：686-687． [6] 于华众，李章平，吴朝明，等．二甲双胍致糖尿病乳酸性酸中毒10例分析[J]．中国全科医学，2006，9（21）：1811-1812．
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