第1篇：关于中医肾虚证的探讨
更年期综合征，中医学称之为“绝经前后诸证”是中、西医学临床上均较为常见的一类疾病。西医学认为该病是以植物神经功能失调为主的临床症候群。中医学认为其病因病机主要责之于肾，肾气渐衰，天癸将竭，精血不足，阴阳失调是致病的根本原因。本研究收集妇科临床上更年期综合征肾虚证（或以肾虚证为主证）患者血液样本，对其神经内分泌网络、免疫功能、肾素-血管紧张素-醒固酮系统（，RAAS)及骨形成相关检验指标进行检测，并对结果进行比较、分析，旨在探讨一组或多组有效的肾虚证的客观、量化实验室指标，以使中医证候从微观定量的角度加以充实，并为今后深入研究其他中医证型的客观化检验医学指标及“证”的本质研究奠定一定的基础。
一、资料与方法
1诊断标准及中医辨证标准更年期综合征诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》^。中医肾虚证辨证标准参照《中医诊断学》。
2纳入及排除标准纳入标准：（1)符合更年期综合征诊断标准；（2)符合肾虚证诊断标准；（3)年龄岁。排除标准：（1)患有免疫缺陷性疾病者；(2)正在服用激素和（或）免疫抑制剂治疗者；（3)有精神病、传染病或妊娠者；（4)严重感染未控制者。
3病例来源及分组40例典型更年期综合征中医肾虚证（或以肾虚证为主证）女性患者来源于我院2010年2—9月妇科门诊，设为肾虚证组，年龄岁，平均年龄（50±5)岁。健康组40名，来自我院体检中心健康女性，体征及实验室检查排除更年期综合征肾虚证，年龄45～55岁，平均年龄（49±5)岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，批准号：2009XL047。
4样本采集所有受试者于上午8：00～10：00抽取肘静脉血5mL(不抗凝），均为空腹样本。于室温下0.5～1.0h后离心（3000r/min，15min)，低温冰箱保存。
5检测指标
5.1神经内分泌网络的检验学指标下丘脑-垂体-甲状腺轴三碘甲状腺气酸（triiodothyronine，TT3)、血清总甲状腺素，TT4)、游离三碘甲状腺气酸（free，FT3)、血清游离甲状腺素（free，FT4)、促甲状腺激素（，TSH)。
下丘脑-垂体-肾上腺轴皮质醇（cor-，CORT)。
下丘脑-垂体-性腺轴卵泡刺激素、黄体生成素（LH)、雌—醇（E2)、辜酮（，TESTO)、泌乳素（prolactin，PRL)、孕酮（，PROG)。
5.2免疫功能相关检验指标免疫球蛋白，IgM)、免疫球蛋白，IgG)、血清补体C3(complement3，C3)、总补体溶血活性（50%，CH50)。
指标血官紧张素转化酶（，ACE)、醒固酉同(aldosterone，ALD)。
5.4骨形成相关生化指标血清总碱性磷酸酶，ALP)、骨钙素（boneglaprotein，BGP)。
6主要仪器与试剂
6.1主要仪器全自动酶标仪，意大利SEAC公司Alisei；全自动化学发光仪，美国雅培公司I2000；全自动电化学发光仪，瑞士罗氏公司E601；全自动生化分析仪，日本日立公司7600；除全自动酶标仪外所用试剂均为与该仪器配套的原装进口试剂。
6.2主要试剂TT3试剂（批号：90905JN00)、TT4试剂（批号：90907JN00)、FT3试剂（批号：、FT4试剂（批号：92902JN00)、TSH试剂(批号：91923JN00)，均由美国雅培公司提供。CORT试剂（批号：16130601)、FSH试剂（批号：00159183)、LH试剂（批号：00158920)、TESTO试剂（批号：、E2试剂（批号：00159317)、PRL试剂（批号：00158324)、PROG试剂（批号：00157884)、BGP试剂（批号：15164102)、ALP试剂（批号：637644)，均由瑞士罗氏公司提供。IgM试剂（批号：12760/60834)、IgG试剂（批号：13013/61439)、C3试剂（批号：，均由德国德赛公司提供。CH50试剂（批号：由日本日立公司提供。ACE试剂（批号：10-由北京九强公司提供。ALD试剂（批号：ELA-由美国ADL公司提供。
7统计学方法应用
SPSS9.0统计软件进行数据分析，计量资料以X±s表示，组间比较采用方差分析；证型与检验指标的关系采用逐步判别分析法。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1两组下丘脑-垂体-甲状腺轴及肾上腺轴激素水平的比较（表1)与健康组比较，更年期综合征肾虚证组患者血清TT3、FT3、FT4、TSH和CORT含量均明显下降（P<0.01，P<0.05)；TT4差异无统计学意义（P＞0.05)。
2两组下丘脑-垂体-性腺轴激素水平的比较
三、讨论
现代研究证明，肾虚证与神经内分泌网络（包括下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴）、RAAS系统、免疫功能以及骨形成等方面密切相关。本研究提示更年期综合征肾虚证患者对下丘脑-垂体-靶腺轴的影响主要表现为对靶腺轴的抑制（包括继发性和原发性抑制2种），对免疫功能的影响主要表现在补体功能的减弱，对骨代谢方面的影响主要表现为骨形成速率的减慢；对RAAS系统的影响还不明确，有待进一步研究。
1更年期综合征肾虚证与下丘脑-垂体-靶腺轴激素与健康组比较，肾虚证组患者血清TT3、FT3、FT4和TSH显着下降，其中TSH下降了29%。说明更年期综合征肾虚证患者存在不同程度的继发性甲状腺功能减低的症状，这种减低继发于垂体分泌TSH减低。
在下丘脑-垂体-性腺轴方面，肾虚证组患者血清TESTO与E2浓度显着下降，FSH与LH浓度显着升高，PRL与PROG没有明显变化。TESTO与E2主要由卵巢分泌产生，而FSH与LH主要由垂体分泌。卵巢能分泌非类固醇激素抑制素，抑制FSH及LH的分泌；卵巢功能衰退时，抑制素的减少可解除对FSH及LH的抑制。本试验提示更年期综合征肾虚证组患者存在卵巢功能衰退，反馈性地引起垂体分泌FSH与LH增多，这种原发性的靶腺功能减低与该组患者下丘脑-垂体-甲状腺轴继发性甲状腺功能减低机制不同，具体原因还有待进一步的研究。
本研究中，与健康组比较，肾虚证组患者血清CORT显着下降，提示更年期综合征肾虚证患者皮质激素分泌下降。郑小伟等证实肾虚证大鼠血浆促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，浓度明显低于正常大鼠，提示ACTH基因可能是肾虚证的相关基因之一。本试验表明更年期综合征肾虚证患者存在不同程度的继发性肾上腺功能减低，这种减低可能继发于垂体分泌ACTH的下降，与郑小伟等实验提示的肾虚证导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的激素变化较为一致。
2更年期综合征肾虚证与免疫功能、RAAS系统与骨形成生化指标目前有学者研究认为肾阳虚证主要表现为血清IgG下降，而肾阴虚证主要表现为血清IgM升高。
从本研究结果来看，更年期综合征肾虚证组患者IgM与IgG未发生明显变化，这可能是由于本研究收集血清未区分肾阴虚与肾阳虚证所导致。另外本研究中肾虚证组患者血清C3与CH50显着下降，提示肾虚证确实与免疫系统相关，特别是与补体功能减弱密切相关。
补体在体内具有溶菌和细胞溶解、调理吞噬、免疫黏附以及参与炎症反应引起机体免疫损伤等作用。肾虚证组患者补体功能的减弱可以部分解释此类患者普遍存在免疫功能下降的现象。另外，本研究中的肾虚证患者血清CH50低于正常参考值，而97.5%(39/40)的健康组血清CH50在正常参考值内，提示CH50对更年期综合征肾虚证诊断具有一定的敏感性。
RAAS系统方面，肾虚证组患者ACE明显增高，这一结果与赵晓山等15研究证实糖尿病肾虚证患者血清ACE活性显着增高结果一致，提示肾虚证确实与RAAS系统相关。但本试验中肾虚证组患者血清ALD无显着性变化，其原因仍有待进一步研究。
ALP和BGP是最常用的评价骨形成和骨转换的指标。EremC等16及LeeYH等17研究认为，血清ALP含量随年龄增加而增加，其变化与BGP的变化呈正相关，与骨中矿物质含量的变化呈负相关。BGP是一种相对分子质量为5200～5900KD的依赖维生素K富含谷氨酸的非胶原蛋白，为骨组织所专有，由成熟的成骨细胞合成分泌。成骨细胞合成的BGP大约有20%释放入血，血清BGP和骨组织ALP呈正相关。大量研究表明，血循环中的BGP浓度反映骨形成速率18。本研究中肾虚证组患者较健康组ALP、BGP显着下降，提示肾虚证患者骨形成速率减慢。这一结果与陈训华等研究表明肾虚证患者的骨矿物含量及骨密度均低于正常人结果相一致，同时也为中医学“肾主骨”理论提供了检验指标的依据。
3肾虚证与检验医学指标的逐步判别分析结果
逐步判别分析的过程可以看出在已检测的20个指标中有7个指标对肾虚证的判别能力较强，其中CH50、C3为补体功能指标，PROG、TSH、TESTO、CORT为激素指标，BGP为骨形成指标。提示与更年期综合征肾虚证密切相关的分别为补体功能、激素分泌功能与骨形成功能，这与临床上更年期综合征肾虚证患者的常见症状较为吻合。
将建模数据和交叉验证数据分别带入所建立的判别方程，结果显示对于建模数据判别结果100%正确。对于交叉验证数据有89.5%得到正确划分，说明该方程具有—定的肾虚证判别价值，提示临床上有可能运用这些指标进行更年期综合征肾虚证的初步判断和辅证。当然以上只是部分样本结果在医学统计学上的一些结论，是否具有普遍应用价值，还需要进一步的深入研究与验证。
作者：李琦，周佩云，李浩，谢京红，薛赛琴，尚晓泓
第2篇：中医肾阳虚诊断量表的研究
中医重视整体观念，其诊疗疾病的根本目的是从整体上对机体状态进行调整，从而解除病人的痛苦与不适，提高患者生存质量，恢复健康。中医诊察和治疗疾病的方法丰富多彩，诊治疾病过程中非常注意患者的主观感受，即患者的各种痛苦和不适，它与现代生存质量采用多维评价，由患者填表来评价自己主观感受的方法相比较，内涵极为相似。采用中医自己制定的生存质量疾病专用量表，不仅可以弥补目前临床疗效判断指标或传统结局指标的不足，从多维角度充分反映患者疾病、证候等有关内容，更有利于体现中医理论特点。本研究依据量表编制理论与方法，初编了中医肾阳虚诊断量表，并进行试测及信度、效度检验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料以就诊的30～70岁患者为主，结合部分流行病学调查（如福利院的调查）资料，共选患者300例，其中男158例，女142例；年龄30～50岁16例，＞50～60岁34例，＞60～70岁250例，平均64.03岁。
1.2研究方法本研究由经过培训的临床医生采用中医肾阳虚量表对患者进行评分。量表内容包括小便、大便、性生活、面色、冷感、口味、舌象、脉象、头目、腰腿几方面的内容，共40个项目，采用系数、分半信度、Kappa值、组间相关系数、敏感度分析、结构效度、因子分析等不同统计方法对量表进行信度和效度分析。
1.3统计方法采用奇偶分半法，拆分量表及其各项指标，进行双变量相关分析，测量分半信度；计算系数测量内部信度；以Kappa和ICC判断评判者信度；通过相关分析及t检验测量判别效度；通过因子分析判别结构效度。
2结果
系数Cronbach’sa系数是内部一致性的函数，用于评价量表的内部一致性。a系数越高，信度越高，问卷的内部一致性越好，本量表有40项题目，量表总的Cmnba(h’sa系数为09835，说明量表的信度较高。
2.2分半信度也叫折半信度，其计算方法是将问卷的题目分成对等的两半，分别求出两半题目的总分，再计算两部分的相关系数。
值由两名培训过的医师同时分别对一组病人进行量表评分，计算两者的评分结果的相关系数，以Kappa值判断一致性。Kappa值为24组间相关系数（ICC)由两名培训过的医师同时分别对一组病人进行量表评分，总的ICC为大于0.70。
3讨论
将中医理论结合若干辨证单元，称为/证候”；辨证的基本要素，称为/证素”。
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以临床准确辨证为目标，遵循中医学理论和辨证思维规律，采用现代量化诊断的方法和技术，将症状、证候与证素之间的诊断关系进行计量刻画，制定出具有特色的中医辨证量表，对提高辨证诊断水平，具有重要的意义。制定中医辨证量表的主要研究内容包括：全面收集证候并加以规范；证素项目的确定及规范；研究辨证量化的特色性设计技巧；将证候对证素的关系作出定性定量刻画；规定量表的操作规则、使用方法。确定证素的特征表现，准确规定证候对证素的贡献度，是研究的关键。3.1量表的编制
中医症状、体征有模糊的特点，并受气候、环境、体质等因素的影响，因此对中医证的症状、体征进行计量研究具有较大难度。为了使制定的中医肾阳虚等级评分标准具有临床可操作性，本研究参照国家颁布《中医临床诊疗术语证候部分》、《中药新药临床指导原则》、《中医诊断学》、《中医内科学》以及对上述古今文献资料进行深入研究，在前期已完成的研究基础上，通过大量临床调查，从中提取最能反映肾阳虚证的40个症状、体征，作为肾阳虚的辨证因子。
3.2量表的信度调查问卷的信度反映调查对象填写调查问卷的可信程度，反映调查问卷的变异是非随机的还是随机的。计算信度的方法很多，有平行信度测定法、重测信度法、分半信度法、Crnnbach’sA系数等。
信度又称为问卷的可靠性，其主要是指问卷是否精确。信度分析涉及了问卷测验结果的一致性和稳定性，其目的是如何控制和减少随机误差。
A系数用于评价问卷的内部一致性，一般大于080该问卷才有使用价值N51。本问卷的Cronbach’sa系数为0.9835说明该量表有较高的内部一致性。分半信度研究显示总表的分半信度在093以上，各因子分半信度中小便、大便因子的分半信度在0.70以下，其余均在0.70以上，说明量表具有较好的分半信度。在涉及主观性题目的问卷中，评分者的不同会造成问卷评分的差异，此时，评分者的信度是很重要的指标，表现了问卷评分的稳定性和可靠性。Kappa值反映的是评分者信度，Kappa值大于075说明两次试验结果具有高度一致性N61，本量表的Kappa值为0L815，说明中医肾阳虚量表评定结果具有高度一致性，评定者的信度可靠。本研究中不同评测员间测定的中医肾阳虚量表得分间的ICC为07330说明评测员间均有良好的一致性，具有良好的重测信度。
3.3量表的效度效度反映调查问卷能否有效地测量各项变量，各问题与实际要研究的问题中的概念相符合的程度。通常认为结构效度是最强有力的效度评价指标。
效度是问卷的准确性，效度越高表示该问卷的结果所能代表的测验行为的真实度越高。敏感度又称反应度，是指在内、外环境变化时，若被测对象有所变化，敏感性分析中，我们可以看出中医肾阳虚量表各项的敏感性均较好。从表4可以看出，正常人与肾阳虚患者量表结果具有统计学意义，说明量表具有较理想的判别效度。本问卷的制订请诊断学专家对问卷的内容与原国家标准的内容范围进行了分析，问卷较好的覆盖了所测领域的各个方面，具有较好的结构效度。因子分析不仅能评价量表结构的相合性，还可以用共性变异总变异之比作为结构效度的衡量指标。量表的KMO方法取样的适当度量值为0984显示本资料适合进行因子分析。共性指标标值越高表示该变量与其他变量可测量的共同特质越多，该条目的重要性越大。表7解释总变异量，在设定抽取9项共同因子的前提下，因子分析结果抽取的前9个成分的累计解释变异量为85345%。问卷有9个主成分；2个主成分己经概括了量表内容的71.41%，可见量表具有较好的结构效度。
从以上统计结果分析可见中医肾阳虚问卷具有较好的信度和效度。
作者：陆明丁维俊2，严石林2，王米渠2，陈为2(1四川绵阳科学城医院，四川绵阳62190Q2成都中医药大学，四川成都)
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