摘 要：目的：探索中西医结合治疗腔隙性脑梗死的方法。 方法：用自拟化瘀通脉饮结合西药治疗腔梗84例，并与西药常规治疗80例对照。结果 治疗组84例中，改善症状、降脂方面，显效和总有效率分别为73.3%和96.7%。对照组显效和总有效率分别为60%和86.7%。二者差异有统计学意义。结果 中西医结合治疗腔隙性脑梗死疗效确切，优于单纯西医治疗。
关键词：腔隙性脑梗死／中西医结合治疗／自拟化瘀通脉饮／活血化瘀
腔隙性脑梗死(lacunar infarct) ［1］是因长期高血压、动脉粥样硬化等引起的大脑半球深部白质和/ 或脑干的微小动脉透明性变、深穿支动脉闭塞，导致脑组织的缺血、坏死和液化组织并由吞噬细胞移走形成腔隙而得名。本病是老年人的常见病，约占全部脑梗死约20%，高发年龄组在60～70 岁。男性多于女性，为女性的2～6 倍。白天发病者居多，多数无明显诱因，常见于亚急性和慢性起病，症状一般于12h 至3 天达到高峰。因闭塞的血管不同常表现出不同的神经系统症状，常见的症状有头痛、头晕、失眠、口眼歪斜、偏身麻木感觉异常等严重可发生半身不遂、失语，但无意识障碍，精神症状少见。本病发生多与患者血压、血脂、血液粘稠度水平等成正相关，故积极地稳定血压、调脂、降血粘、活血化瘀等治疗对缩短疗程、提高病人的生活质量、改善预后有很大的帮助，从而降低该病的复发率、致残率、致死率，我们应用自拟化瘀通脉饮参合西药尼莫地平、维生素E、低分子右旋糖酐注射液治疗腔隙性脑梗死84例，收到良好的临床效果，现报告如下： 1.临床资料 1.1一般资料 选择164例患者均为徐州市铜山区大许镇中心卫生院内科门诊（2002年02月～2010年02月）诊治的病人，经临床CT及理化检查确诊为急性腔隙性脑梗死的病例中随机抽取的病例。其中伴有高血压108例，冠心病64例，高脂血症113例，高血粘126例，按照简单随机法分为两组：治疗组84例，男48例，女36例，平均年龄（66.5±7.8岁），对照组80例，男43例，女37岁，平均年龄（65.2±8.2）岁，两组病例年龄性别、病程无明显差异，具有可比性（p＞0.05）。 1.2诊断标准： 西医诊断遵循全国第四届脑血管病学术会修订的《各类脑血管病诊断的诊断标准》［2］中相关的诊断标准，而且经头颅CT检查证实为急性腔隙性脑梗死。中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［3］诊断为中风病的中医辨证标准。 1.3入选标准： ①首次发病，既往无脑血管病史。②发病24小时内就诊。③有神经功能缺失，意识清醒。④均经详细神经系统检查以及血压、血、尿常规、肝、肾功能、血脂、血糖、心电图、头颅CT等检查。 1.4排除标准： ①有明确肝肾或心功能衰竭，造血功能异常：②严重的全身性感染或恶液质：③近四个月有外科手术或有外伤史：④有代谢免疫性疾病或者是接受免疫控制剂治疗的患者。 2.治疗方法 2.1?对照组? 采用西药常规治疗。给予一般性治疗（包括低盐、低脂饮食、休息等）、抗血小板、控制脑水肿、保护脑细胞、活血化瘀、稳定血压、防治感染等，以及原发性疾病的治疗，14天为1个疗程。 2.2治疗组 在治疗组基础上加用自拟化瘀通脉饮治疗，其药物组成：地龙10g，水蛭5g,黄芪20g，丹参10g,葛根10g，川芎10g，女贞子10g石菖蒲5g,红花5g, 结合辨证分型加味。首煎加水800ml，文火煎40min，取汁约400ml；再煎加水400ml，文火煎40min，取汁约200ml，二煎所得药汁混合，每天3次，每次口服或鼻饲200ml，每日一剂，水煎，分两次温服，每十四天为一个疗程，共两个疗程。 2.3 观察项目 ①观察两组的疗效和治疗前、后临床症状改善情况。②观察治疗前、后血脂中四项（胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）的变化。 2.4统计方法 治疗前后采用t检验，数据采用（±S）表示。 3.结果 3.1疗效评定标准：治疗前满分为28分，起点分最低分不低于18分。其疗效评定采用尼莫地平方法。【（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分】×100%。以百分数表示。①基本痊愈≥85%，②显效≥50%，③有效≥20%，④无效＜20%。表1 两组治疗前后临床症状改善比较。 3.2两组疗效比较。治疗组84例，基本痊愈21例，显效23例，有效16例，无效4例，愈显率76.19%，总有效率95.24%。对照组80例，其中痊愈10例，显效29例，有效26例，无效15例，愈显率48.75%，总有效率81.25%。两组疗效相比有显著性差异（p＜0.01）。 3.3两组总疗效比较见表1示两组治疗后对腔隙性脑梗死出现的临床症状：半身不遂、偏深麻木、口眼歪斜、头晕头痛的改善均有较好的疗效。对照组对头晕头痛的疗效最佳（总有效率94.34%），对口眼歪斜的症状改善较差（总有效率78.3%），治疗组对各临床症状的改善均有很好的疗效（总有效率87.7%-97.4%）两组间相比较除口眼歪斜有显著差异外（p＜0.05），其他均无显著性差异（p＞0.05）。
3.4两组治疗前后血脂变化比较见表2示，治疗组胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均下降显著，高密度脂蛋白升高十分显著（p＜0.05），对照组有下降趋势，但除胆固醇外，其他治疗无统计学意义（p＞0.05），说明自拟化瘀通脉饮在治疗腔隙性脑梗死中其调脂和改善症状疗效显著，优于单用西药治疗。
3.5两组治疗前后血液流变学变化比较：表3示，治疗组治疗后的全血比粘度、红细胞压积、纤维蛋白原明显低于治疗前（P＜0.01），两组治疗前后相比较，血液流变学的3项指标均有显著性差异（P＜0.01）说明化瘀通脉饮具有明显的降低血粘度的作用。表3 两组治疗前后临床症状改善比较(±S)分组例数全血比粘度（mPa.s）红细胞压积(﹪)纤维蛋白原(mg﹪)治疗组
治疗前844.63±0.1546.21±1.63561.75±35.21治疗后844.15±0.13*Δ32.42±2.01**Δ406.0±28.02**Δ对照组
治疗前804.52±0.4747.31±1.87531.19±47.42治疗后804.49±0.5146.50±2.50*520.23±32.43与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01：两组治疗后比较，ΔP＜0.01
4.讨论 腔隙性脑梗死是以病理诊断而命名，指梗死灶直径在15-20mm以下深部小梗塞的总称，现代医学认为该病的发生与长期高血压、小动脉硬化、透明性变，中老年体质发生变化，血小板聚集增强、红细胞变形能力降低、血液粘稠度增加、血脂升高、动脉粥样硬化、血流速度缓慢、脑血流量减少等因素所致。临床上多采用调节血脂水平降、低血液粘稠性、防治动脉斑块等治疗方法，改善微循环，营养神经、促进神经功能康复已成为当前脑梗死防治的主题。腔隙性脑梗死属于中医“中风”、“卒中”范畴，中国医学认为本病是由于机体相对或绝对气虚、痰阻、血瘀，痹阻脉络、脑髓失养而发中风。虚为疾病之本质，瘀是疾病的核心，它贯穿于疾病的始终，在病情演变中往往挟痰挟火，其病机属本虚标实症候，在急性期以标实为主，标实证又以血瘀为甚，瘀虽由虚而起，但瘀甚则新血不生，正气无由恢复，故治疗以活血祛瘀为主，辅以扶正之品。本方由地龙、水蛭、川芎、女贞子、石菖蒲、红花、黄芪、丹参、葛根等药组成，方用地龙、水蛭活血通脉，祛瘀而不伤正，治病之本为君药，根据现代医学研究水蛭中含有17种氨基酸,其中谷氨酸、天门冬氨酸及赖氨酸等的含量较高,它的唾液含有水蛭素［4］，并含有蛋白质、肝素、抗凝血酶及多种微量元素，可增加脑血流量、缓解颅内高压、改善局部血液循环、保护脑组织等作用; 地龙有活血化瘀，通络去痹作用，其中含有蚓激酶同功酶，能够有效的降低病人的红细胞压积和血浆纤维蛋白原含量和使凝血酶原时间延长等作用［5］，故能有效地降低血液粘稠度、改善微循环并具有较好的溶栓抗凝作用，对心脑血管栓塞的防治有明显的效果。川芎活血祛瘀，祛风止痛的作用其中含有4-甲基吡嗪具有改善微循环、抑制神经细胞凋亡等脑保护作用［6］。用丹参、川芎益气行血，疏通经络为臣药，辅以黄芪益气行血、扶助正气输布精微，与水蛭相伍，助气行血，祛瘀通脉，葛根能升举脾胃之清阳，兼有扩张血管的功能，石菖蒲化湿开窍辟秽以调节神志，配以红花活血通脑改善缺血区脑细胞代谢，丹参具有调脂抗凝降血粘度的作用，女贞子能滋补肝肾之阴，具有明显降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，和升高高密度脂蛋白的作用。诸药配伍，共奏调补阴阳气血、活血化瘀通脉之功效。对减轻和控制动脉斑块的形成有显著效果，结合西药低分子右旋糖酐等降低血液粘稠度，改善缺血区脑组织的血流再灌注等综合治疗，其神经功能的康复和症状改善均有显著的疗效，从而缩短疗程；而对照组则无降明显的血脂作用，神经功能的改善程度明显低于治疗组，通过对比研究，我们发现化瘀通脉饮对治疗腔隙性脑梗死改善症状，降低血脂，明显优于单西药治疗，未发现明显的不良反应，显示了中西医结合的独特优势，临床上值得推广。【参考文献】［1］ 王维治,孙 威,王化冰.腔隙性梗死综合征的临床特点.中华神经医学杂志,2002,1(1):73-75［2］ 中华医学会神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志, 1996, 29（6）: 379-380.［3］ 国家中医药管理局脑病急症协作组. 中风病辨证诊断标准（试行）. 北京中医药大学学报, 1994, 17（3）: 208.［4］ 李秀珍 水蛭提取液对实验性脑血肿周围组织热休克蛋白70与转移生长因子1表达的影响［J］.神经病学临床杂志，2006,（19）：6.［5］ 马翰章 曾国玲 蚓激酶治疗急性脑梗塞的疗效与机理 [J];现代临床医学生物工程学杂志;1998年02期［6］ 朱美娥??宋彦彦?何金彩?等.川芎嗪对MPTP所致小鼠多巴胺能神经元损伤的保护作用及机制 长春中风与神经疾病杂志，2009,26（3）：333-335
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