摘 要：目的：探讨基层医院应用电子病历系统的尝试应用效果。方法：将40位职称同为中级的医生随机分成两组，分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录，全过程实时记录完成入院记录时间，然后专家对病历的评分进行评价。结果：电子组书写入院记录平均总用时为15.33 min，手写组为45.2 min。电子组的书写时间明显短于手写组（P＜0.01）。电子组主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查5项及总得分电子组高于手写组，且差异均有统计学意义（P＜O.05）。结论：电子病历系统中的利用完全可以达到提升工作效率、降低书写强度、增强书写质量的目标。当然，在利用电子病历系统为医院服务的同时，应逐步完善质量控制在电子病历系统中的应用。
关键词：基层医院；电子病历；手工病历；书写时间；书写质量 病历是医务人员对患者进行诊断的重要记录，也是患者的医疗健康档案。近年来，随着信息技术的发展和计算机的广泛应用，电子病历应运而生，电子病历主要完成收费记账管理、信息统计等功能[1]。自2009年4月起，广东省江门市第二人民医院正式在病房推广使用电子病历系统，通过1年多来的实际应用，取得了很好的效果，现报告如下。 1 临床资料 选择本院40位职称同为中级的医生，以男性病例为病历书写对象；网络管理科人员担任记时员，实时记录医生书写入院记录和出院记录的时间；一名专职病历审查医生对每份病历按照统一标准进行评分，收集病历书写质量的相关数据。把上述40位医生按随机分成两组-电子组与手写组。分别使用电子病历系统与手工书写入院记录，记时员记录每位医生完成入院记录的时间，同时进行书写质量评价[2-4]。 2 结果 2.1 书写速度：对两种方法书写入院记录的用时进行统计和分析。其中，电子组书写入院记录平均总用时为15.33 min，手写组为45.2 min。电子组的书写时间明显短于手写组（P＜0.01）。 2.2 书写质量：对两种方法书写入院记录的质量评分进行统计和分析。主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查5项及总得分电子组高于手写组，且差异均有统计学意义（P＜O.05）。 3 讨论 病历其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见[5]。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平。电子病历是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[6]。其优势如下：①传送速度快：医务人员通过计算机网络可以远程存取患者病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前；②共享性好：现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治患者的记录只保存在本医院，如果患者到其他医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使患者增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。患者在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或患者随身携带的健康卡来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便；③存贮容量大：由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且患者随身携带的健康卡，其容量也是可观的；④使用方便：医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平[7-8]。 总之，电子病历系统中的利用完全可以达到提升工作效率、降低书写强度，增强书写质量的目标。当然，在利用电子病历系统为基层医院服务的同时，应逐步完善质量控制在电子病历系统中的应用。 4 参考文献 [1] 张兆国,范可方.电子病历信息管理和临床科研应用系统开发[J].中国数字医学,2008,3(9):68. [2] 王灿饪,赵家骛.网络时代的电子病历[J].医学信息,2004,8(2):453. [3] 吴伟斌,载 辉,彭传薇.病历系统与手工书写入院记录的效率对比研究[J].中华医院管理杂志,2006,22(4):255. [4] 潘溪柳,陈爱娟,许 恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志,2006,23(7):886. [5] 王 莹,刘克新.我院病案管理的现状及对策[J].中国医院管理,2005,25(6):41. [6] 陈 煦,黄 浩.电子病历系统的应用及实现技术研究[J].现代医院,2007,7(4):143. [7] 沈 伟,顾晓鸣,牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理,2008,3(15):74. [8] 穆鹏义.电子病历系统的五大技术难点及解决方案[J].中国数字医学,2008,3(3):70.
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