摘要：针对目前传统的医学教育模式存在专业理论与临床相分隔的的弊端，研究新形势下麻醉学教学模式改革，探索麻醉学专业“早期接触临床”（早临床）的改革模式，使学生早期接触临床，了解临床实践对理论学习的要求，灵活的学习麻醉学理论，达到理论与实践有机结合的目的。
关键词：麻醉学；早临床；教学改革
在国内麻醉学专业独立教学时间远远短于临床医学，但其教学模式仍沿用传统的生物医学模式，基本框架为“基础―临床―实习”三段式教学法，但现代医学模式已由“生物医学模式”向“HSP课程（health，societyandphysician，生物―心理―社会医学模式）”转变，HSP课程贯穿医学教学全程，解决基础与临床脱节的问题[1，2]。随着麻醉学专业的快速发展，目前的教学模式已无法满足培养职业素质高、临床实践能力强、具备多种能力的应用型麻醉学人才要求。《中国医学教育改革和发展纲要》指出医学教学中要加强实践教学环节，因此，探索一种更好的麻醉学教学模式已成为麻醉学专业课程改革的重要任务。早期接触临床是21世纪医学教育改革的主流模式之一[3]，通过教学方法和课程设置的改革，达到激发学生好奇心，培养学生学习兴趣，善于学习，乐于学习的目的。国内外很多研究都发现，早期接触临床可以从多方面影响学生[4]。
一、目前教学模式的不足
1.不利于早期树立职业意识。传统教学模式以教师为中心，按医学基本知识结构从基础到临床“循序渐进”，学生在进入医学院校前四年都在学校学习麻醉学理论知识，与医院完全分离，完全以一个医学生的身份在学校学习医学理论知识，学习目标是取得优异的考试成绩，但如何成为一名优秀的麻醉医师考虑极少，学生只是将老师例举的病例作为帮助理解理论内容的手段，难以将这些病例与自身今后的临床实践相结合。过分重视自然，而轻视人文教育，学生不能尽早体会医生角色和了解自己今后的职业，不知所学基础课程与后续临床课程有何联系。这些都不利于学生职业意识的培养，“麻醉医生”这个名词只是一个模糊的概念。而早期职业意识的培养对于学生更好地学习理论知识，培养医者仁心的高尚情操，自身的社会定位等都将起到重要作用。
2.麻醉学理论与临床实践脱节。目前医学教育存在重视书本知识、轻视实践能力培养，重课堂教学，轻视整体素质的培养，由于实践条件的限制和医疗环境的特殊性，学生实践机会相对较少，影响学生对理论知识理解消化，以致造成综合判断能力较差。学生对于完全的理论内容考试成绩相对较好，但对于需要灵活运用理论知识的病例分析题型普遍失分较多，说明学生目前只能刻板地记忆理论，而无法将理论运用于实践，面对实践问题，无法利用所学知识进行解答。这对于培养优秀的麻醉医生十分不利。国内现行医学教学模式为：基础课程、桥梁课程和临床课程，采用基础、专业和实习的“三段式”教学模式，基础与临床脱节问题严重[5，6]。低年级仅仅学习基础课，把医学当成纯自然科学来学习，疾病只是作为书本的文字叙述，而无法将疾病与患者的病痛相联系，而后期临床实习时，学生第五年毕业实习时才开始接触临床，对于所学理论难以系统记忆，需要重新学习理解，因此，存在基础脱离临床、理论脱离实际的缺陷，影响医学生临床实践能力培养，因此，实施早期接触临床的教学模式探索，是高等医学院校打破传统教学模式的有益探索[7]。实践证明，传统的医学教育模式的缺点是，远离实践环境，学生对所学课程缺乏兴趣，目的性差，不利于主动学习和应用知识的能力[8]。西方国家的医学教育很重视临床实践环节，往往从低年级开始就让医学生进入医院实习，学生主要在病床边获取临床知识和技能，并形成制度化、规范化[9]。
3.理论教学抽象。现行的教学模式下，学生学习的理论知识仅限于授课老师所营造的想象氛围，并不能将理论与临床实践有机结合，学生只能在各自的想象空间想当然的理解，如围术期管理内容完全仅限于书本各种枯燥的、各自独立的生理数据，不能将各种生理数据转化为实际的临床意义，难以将数据之间的相互关系系统思考，如血气分析结果与呼吸机参数调节的关系、电解质与酸碱平衡之间的相互影响等。造成学生孤立地死记各种生理指标，不能灵活地将各种生理指标结合记忆，同时对理论学习产生厌烦情绪，不利于提高教学质量。
4.教师难以与学生互动。麻醉学专业课程是实践性很强的学科，授课教师为将理论知识讲解得更为精彩，体现临床课的特色，往往需要例举临床病例便于学生理解与记忆，但由于缺乏临床实践，学生对于很多临床病例并非完全理解，难以达到教师与学生完全互动的效果，必然影响理论课的透彻讲授。
二、早临床的实施
1.明确早临床的目的和意义。早临床实践与临床见习和实习有较大的不同，早临床时期，学生尚未接触麻醉学专业及临床医学专业的基本知识，对疾病的了解甚少，因此，早临床的目的是使学生了解医疗工作环境，诊疗流程，培养学生非专业能力，如培养医学生与病人的交往能力，对于专业知识的讲授并不是主要教学目的，“并不以学生医疗技术的学习和掌握为目标，而是提前培养学生的病人意识、社会意识、服务意识以及认识医生对病人、社会健康的责任”[10]。麻醉学专业见习和实习的目的为巩固麻醉理论知识，熟练掌握各种麻醉的正规的基本操作和麻醉常用设备的原理和使用方法，常见麻醉的围术期管理，熟悉各项检测指标和检验的正常值和临床意义，初步掌握常见疾病的麻醉方法和常见麻醉并发症的处理。
2.制订教学计划。早临床是一项多阶段的教学，根据不同的学习阶段，安排不同的临床学习内容，制订详细的教学计划，合理安排教学内容和带教老师。麻醉专业是一门多学科交叉的学科，涉及医院众多科室，因此，需要了解各相关学科的工作特点和诊疗流程。1~2年级主要了解麻醉专业以外相关学科的工作特点，如内科、外科、妇产科、儿科、放射科、检验科、心电图等。3~4年级开始了解麻醉学专业相关内容，如临床麻醉、重症医学、疼痛诊疗等。5年级开始进入临床实习阶段。不同阶段要求了解的内容不同，前4年的早临床主要以“看”为主，要求每次临床学习后书写感受。而临床实习阶段即按麻醉学专业临床实习大纲要求严格执行。
3.早临床的具体实施。早临床是一项21世纪医学教学改革的新模式，没有现成的标准，可参考的模式较少，因此，在没有形成完善的教学模式以前，不宜大规模实施。我们将教学改革项目“复合型麻醉学人才培养创新实验区”所在的实验班级60名学生纳入早临床改革的对象。力求在实验班的教学改革实践中总结经验教训，在更大的范围内开展早临床，使更多的学生享受早临床的成果。带教老师的教学水平和教学积极性直接影响早临床的效果。我们精选6名业务能力强、有责任心的附属医院老师，将早临床学生分成10人一组，每组由一名临床教师负责，实行“导师制”带教。不仅便于学生及时与带教老师沟通，同时带教老师能及时了解学生的各种情况，及时调整教学内容，保证教学质量。1~4年级学生每学期安排4次临床学习，均安排在周六，由临床相关科室教学干事负责带教。5年级开始为期1年的临床实习。实行科室轮转，每名学生都能在相关科室得到学习。
三、早临床意义
1.理论与临床实践相结合。早期接触临床有利于理论和实践相结合，在实践中逐步形成丰富的临床思维能力，提高其解决临床问题的能力，为将来的临床实习或独立承担医疗工作储备必要的临床知识和经验[11]。早临床后学生可学习丰富的病例资料，各种疾病的表现，有丰富的临床素材，能运用书本理论进行阐述解释。早临床能改善医学教育理论和实践脱节的情况，让学生在实践中增加感性认识，便于提高医学教学效果。
2.增强学习积极性和主动性。医学理论需要记忆的内容较多，在毫无临床感性认识的状况下学生容易出现厌倦的现象，不利于医学理论的教学。而早临床实践可使学生探索知识的动机与翔实的临床病例诊治资料相结合，必然产生浓厚的学习积极性。使学生及早对未来职业活动产生感性认识，稳定专业思想，培养学习兴趣，加深和巩固对基础知识的理解，激发学生学习的主动性和积极性[8]。应给学生灌输医学是一门终生学习的学科，有意识的培养学生的自主学习能力，激发学生积极探索医学科学领域的决心。实践证明，学生通过早临床后普遍认为自身理论的缺乏，纷纷表示要更加努力学习。
3.早期培养良好的职业素养和临床思维。通过带教老师的言传身教，病人渴望健康的目光，都将激励学生坚定职业素质，帮助学生培养医患沟通的能力，建立对患者的人文关怀意识[12]。早期接触临床可锻炼麻醉本科学生的人际沟通能力及语言表达能力，这些对麻醉专业学生的影响可能不低于专业知识的作用。
综上所述，早临床实践可实现麻醉学专业教学中理论与实践相结合、便于学生灵活学习，激发学生自主学习，早期培养学生职业素质和临床思维，提高教学质量的目的。本文来自《中华麻醉学》杂志
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