摘 要:目的:对腹腔镜脾切除术方法的临床效果进行研究。方法:对20例行腹腔镜脾切除术进行分析。结果:整体术后恢复良好,术后无并发症发生,术后病理证实术前诊断。结论:手术能否顺利进行,取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。
关键词:腹腔镜脾切除术;效果;分析 腹腔镜手术具有切口小、视野清特点,术后切口疼痛轻,切口相关并发症少,患者术后恢复快。尤其在胆囊和脾脏等有蒂器官,较开放手术优势明显。自2003年1月~2010年1月,施行了20例腹腔镜脾切除术,取得了较好的效果,进行统计分析,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料:本组男9例,女11例。年龄18~65岁,平均38岁。特发性血小板减少紫癜3例,自身溶血性贫血5例,遗传性球形红细胞增多症2例,外伤性脾破裂1例,脾结核1例,恶性淋巴瘤1例,门静脉高压性脾功能亢进症7例。门静脉高压者肝功能Child A级5例,B级3例,均行贲门周围血管离断术, 8例合并胆囊结石者行胆囊切除术。 1.2 手术方法:手术操作路径根据手术操作熟练情况,可以先处理脾门也可先处理脾周韧带,视自己熟练程度及习惯而定。手术操作要点:①脾结肠韧带的切开与分离:由脾下极开始,先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开,显露出脾结肠韧带、充分确认后,用电凝钩分离,血管夹钛夹,切断,将脾结肠韧带切开分离;②胃脾韧带、胃短动、静脉的分离与切断:将脾下极挑起,电凝钩剥离脾肾韧带,暴露脾胃韧带,用钳子夹住脾胃韧带,脾上极与胃大弯之间用电刀切开,较粗血管用钛夹夹住、切断;③脾门部动、静脉剥离:脾胃韧带中下部分离后脾门部血管即可暴露,于胰尾上缘找到搏动的脾动脉主干,用丸钳剥离脾动、静脉;④脾动、静脉双重结扎:脾动静脉用2-0丝线,通过体外结扎杆尽量于体外结扎后推向血管侧。如果胰尾部与脾之间有少许距离的话,可以不进行脾动静脉的剥离,结扎线可以自脾背侧旋转至脾动静脉而进行一次性结扎,安全性较高,仍需双重结扎;⑤后腹膜的切开与分离:自脾下极开始分离,此时将视野移至脾的背侧,将脾向内下方牵拉,脾背侧的后腹膜用GCP钳牵拉住,边电凝边切离,直至脾上极,分离脾膈韧带、脾肾韧带;⑥Endo-GIA行脾切除:由于脾动、静脉已被双重结扎,血运被阻断,脾脏已为暗红色,靠近末梢一侧,用Endo-GIA完全切除脾脏。如脾上极及脾下极剥离充分,那么3 cmGIA即足够;⑦脾脏的取出:用尼龙袋收纳脾脏,将其袋口的线绳引致体外,然后将装入脾地尼龙袋取出体外。如无脾大,扩大D孔到2.5 cm,经扩张器内拉袋口至腹外,展开切口,将剪刀从袋内将脾脏剪碎易取出;⑧摘除脾脏后:检查腹腔,确认左膈下、后腹膜等处已确切止血。于脾窝处放置引流管一根,至取脾的皮肤切口处引出,一般第2天拔除。 2 结果 20例均完成腹腔镜手术,手术均获成功。8例合并胆囊结石者同时行胆囊切除,行贲门周围血管离断术8例,无中转开腹。手术时间150~300 min,平均220 min,术中出血60~1 500 ml,平均300 ml。术后平均禁食2 d。术后平均住院时间8 d。术后恢复良好,术后无并发症发生,术后病理证实术前诊断。 3 讨论 手术能否顺利进行,很大程度上取决于患者的选择、术者的技术及手术前后的诸多因素。术中操作要先探查有无副脾,一般15%~20%有副脾,先切除取出,再游离脾脏。由于脾脏的解剖因素,腹腔镜下操作有一定的难度,尤其是处理胃底脾膈区域和脾蒂时,容易出血。处理胃短血管和脾膈韧带时,应避开胃壁,以免损伤胃壁组织。处理脾蒂时,有的患者脂肪组织较多,用直线切割器时,脾蒂切断不完全,引起出血。在结扎脾蒂前,显露脾蒂的窗口很重要。此外,脾脏的包膜通常较饱满,组织脆,易出血,所以在翻转脾脏或移动时,要避免器械对脾脏的损伤[1]。 有时完全游离的脾脏取出时也有一定的困难。为了腹壁切口的美容效果,必须将脾脏夹碎后取出。夹碎前,要将整个脾脏装入袋内。在套装脾脏时,操作者需互相配合。夹碎脾脏时,动作应轻柔。取出脾脏后,应检查取物袋有无破损。如有破损,应积极寻找残留的脾脏组织,以免造成不必要的病理脾残留或种植,影响手术效果。 由于脾囊肿破裂容易伴有难以控制的出血,故考虑进行外科手术治疗。针对脾囊肿,目前的手术治疗方法主要有两类,囊肿开窗和脾切除,但这两类手术都有其难以克服的缺点。囊肿开窗手术创伤小,仅切除部分薄弱的囊壁,但复发率高。而脾脏切除,手术安全,但术后可能发生难以控制的感染,患者患有糖尿病,发生严重感染的几率更高。腹腔镜脾切除术的并发症很少见,可能出现的并发症可能包括插管位置感染、肺炎、内部出血和腹腔内脾脏位置的感染,尽管这些并发症并不常见。胰腺可能发炎(胰腺炎)。有的问题可能出现在几个月到几年以后,即插管位置的疝气或全身的凶险性感染。此并发症也不多见。全脾切除术后的凶险性感染,被称为OPSI。OPSI的原因是没有脾脏来抵御某些细菌的感染。通常导致这种类型的感染的细菌都对抗生素敏感,故受到感染时大都可使用如青霉素之类的抗生素[2]。 4 参考文献 [1] 李宏欣,顾 勇,王 健.刮吸法原位脾切除术体会[J].中国临床医学,2006,1(3):51. [2] 田 忠,赵海鹰,杨福全.全腹腔镜下脾切除术贲门周围血管离断术[J].中国实用外科杂志,2006,1(6):73.
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