第1篇：探讨冠心病的临床应用特征
冠心病(CHD)是威胁国民健康的首要疾病之一，然而糖尿病(DM)却又是冠心病(CHD)的独立危险因素。糖尿病是一种全身代谢紊乱性疾病，它与遗传和环境因素有密切关系。使糖、蛋白质、脂肪代谢发生障碍，尤其是微血管循环障碍，为诸多疾病的病理基础，常合并动脉硬化及心脑血管疾病，糖尿病患者发生冠心病的危险性高于正常人群，因此这两种疾病常常相伴随，下面就冠心病合并糖尿病的临床特点进行分析。
1前言
糖尿病患者常并存血脂异常，有血脂异常的患者心血管病患病率明显增高。近年来DM的发病率越来越高，其心血管并发症是DM患者主要死亡原因。本文选择收治的149例明确诊断的患者，分为冠心病合并糖尿病与单纯的冠心病组，在完成血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压等检测后，比较两组的临床差异。现报告如下：
2资料与方法
2.1研究对象
2007年6月~2008年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院诊治的病例149例，按照诊断标准分为对照组与观察组。两组患者的一般资料差异无显著性。Ⅱ型糖尿病诊断采用1999年10月我国DM协会采纳的新的诊断标准[2]：①DM症状+任意时间血浆血糖水平＞11.1mmol/L；②禁食8h以上空腹血浆血糖＞7.0mmol/L；③OGTT试验中2h血浆血糖水平＞11.1mmol/L。糖尿病病程(4.3±6.1)年，冠心病病程(3.6±5.2)年。
2.2研究方法
将上述149名研究对象分为两组：观察组（冠心病合并糖尿病）和对照组（单纯冠心病），其中，对照组（单纯冠心病组）：无糖尿病的单纯冠心病患者85例，年龄(56.3±7.4)岁，BMI为(24.5±3.5)kg/m2，冠心病病程(4.1±5.1)年。观察组(冠心病合并糖尿病组)：为糖尿病合并冠心病患者54例，年龄(57.4±7.6)岁，BMI为(25.3±3.5)kg/m2。
2.3测量指标
所有患者均空服12h以上，采集静脉血。血糖用葡萄糖氧化酶法测定；总胆固醇(TC)和甘油三(TG)酯用酶法测定，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)用磷钨酸镁沉淀法测定，HbAlc采用全自动高效液相法测定。
2.4统计分析所有数据均用SPSS13.0进行统计分析。组间比较计数资料用x2检验，计量资料用t检验。以P＜0.05为差异有显著性统计学意义。
3结果
3.1观察组与对照组血糖、糖化血红蛋白的比较糖尿病合并冠心病组在空腹血糖与糖化血红蛋白(HbA1c)的增高上，与单纯冠心病组具有显著统计学差异（“P＜0.05”）。
3.2观察组与对照组血脂水平比较糖尿病合并冠心病组TG、LDL—C水平明显升高（“P＜0.05”）HDL—C水平下降(“P＜0.05”），均有显著统计学差异，糖尿病合并冠心病组FPG水平明显升高（“P＜0.05”），差别有统计学意义。3.2观察组与对照组高血压、住院期间病死率比较糖尿病合并冠心病组收缩压与舒张压水平明显升高(“P＜0.05”），均有显著统计学差异，糖尿病合并冠心病组住院期间病死率明显高于（“P＜0.05”），差别有统计学意义。
4讨论
4.1冠心病的发病机制冠心病发病过程中血液黏度升高，血液黏度升高使心排血量减少，外周阻力增加，外周循环减慢，可造成冠状动脉的缺血缺氧，导致循环障碍气冠心病血液黏度增高与血浆中蛋白成分改变和红细胞状态有关。纤维蛋白原升高，可使红细胞表面电荷降低，使红细胞聚集性增加，导致血液黏度升高。还原黏度和血沉增高，说明红细胞易发生聚集，从而易造成心绞痛，心肌梗死。红细胞变形能力降低，出现血流不畅，造成心肌缺血缺氧。
4.2糖尿病的发病机制血液黏度增高是糖尿病的一种主要的病理性变化，有学者[4]对大量不同年龄和不同病程的糖尿病患者进行血液黏度观察，发现大部分患者均有“高黏滞血症”并证明可能与红细胞膜改变及血浆蛋白成分改变有关。糖尿病患者血中磷脂含量减少，红细胞膜上胆固醇与磷脂含量比值增大，导致红细胞变形能力下降，使血液黏度升高，使红细胞不易通过脾索狭窄开口而被扣押和破坏，不利于其在微血管中迁移，形成微循环障碍。随着病程延长，糖化血红蛋白呈不同程度上升，由于糖化血红蛋白与氧亲和力较强，氧解离度下降，造成低氧血症，红细胞聚集性增加，使血液黏度增高。糖尿病患者血浆中大分子蛋白含量上升，纤维蛋白原，a2巨球蛋白等增高，改变了红细胞表面电荷和膜蛋白性质，促进了红细胞聚集。
由于Ⅱ型糖尿病糖代谢异常表现为高血糖，因此，高血糖很容易被认为是冠心病的危险因素。一些临床试验表明高血糖与冠心病的发生密切相关。糖尿病易并发血脂代谢紊乱，而血脂代谢紊乱是糖尿病并发大血管病变的主要原因及危险因素，从而引起动脉粥样硬化、冠心病、脑血管意外等并发症，是最终导致糖尿病患者死亡的主要因素气本研究CHD合并Ⅱ型糖尿病组TG明显高于CHD组（“P＜0.05”），提示TG升高为DM合并冠心病的危险因素之一。本研究结果提示血清HbAlc不仅是判定糖尿病长期控制的良好指标，而且可评估糖尿病患者并发冠心病的相对危险。Ⅱ型糖尿病大血管并发症的众多危险因素中，脂代谢异常起着核心作用，主要表现为血浆TG水平升高、HDL-C水平降低及LDL-C水平升高三联征。有研究显示影响大血管疾病的危险因素依次为LDL-C、收缩压、HDL-C、HbA1c，本研究与文献相符，CHD合并糖尿病时代谢的异常更加恶化脂代谢，在糖尿病中若血糖持续性升高，则产生非酶糖基化作用，而非酶糖基化作用易形成动脉粥样硬化斑块，高血糖时的非酶糖基化作用还对纤维蛋白、胶原蛋白、内皮细胞、凝血因子、血小板等有不同影响，导致血管壁增厚，血液呈高凝状态，这些都使CHD更加严重。CHD合并Ⅱ型DM时会存在更严重的脂代谢紊乱，要延缓冠心病的恶化，更应重视血脂异常的治疗。
作者：陈简庆，郭小梅
第2篇：冠心病诊断方法在临床医学中的应用
冠心病诊断主要依赖于患者典型的临床表现和相关的辅助检查。随着科学技术和医学研究的不断进展，近年来有关冠心病诊断的各种新方法不断应用于临床，明显提高了对冠心病诊断的敏感性和准确性。为了提高对冠心病诊断的认识和合理选择，现将各种常用冠心病诊断诊断方法的临床应用进展综述如下。
(1)临床表现：主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要。
(2)心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其他诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。
(3)心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等）。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其他方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗死后的心功能评价也是必不可少的。
(4)动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24h内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与患者的活动与症状相对应。
此外。随着医学进步还有一些诊断方法不断应用于临床，明显提高了冠心病的诊断。
1放射技术
1.1X线平片
一般来说，胸部X线检查不能用于确定冠心病的有无，但可为冠心病的诊断提供辅助线索。如X线平片可以显示冠心病患者的左心室增大以及肺循环的改变，后者包括肺淤血、间质性和肺泡性肺水肿等，对于判断病情和评估预后均有重要价值。此外，X线平片检查对于心肌梗死后的一些并发症如室间隔破裂、室壁瘤等亦有一定的诊断价值。
1.2放射性核素检查
放射性核素心肌显像是对冠心病进行诊断、危险分层和预后评估最有效、最重要的非侵入性诊断技术之一。包括核素心室造影、心肌灌注显像、心肌代谢显像等。其中目前应用最广泛的是心肌灌注显像和心肌代谢显像。
1.2.1心肌灌注显像心肌灌注显像的原理是源于心肌细胞对某些阳离子具有选择性摄取能力，通过放射性标记后使心肌显像，局部心肌聚集放射性药物的多少与该区域冠状动脉灌注的血流量呈正相关。Gould等首次阐明了应用运动方法通过核素心肌灌注显像诊断冠心病的病理生理机制。在心肌缺血状态下，即使冠状动脉狭窄程度达到90%〜95%左右，静息状态下心肌灌注显像仍可表现为正常；但在运动负荷或药物负荷状态下，狭窄冠状动脉的血流动力学可以出现明显变化，心肌灌注显像亦可发生明显异常。随着现代医学的发展，心肌灌注显像经历了从平面到断层再到门控断层，从主要应用放射性核素201Ti进行灌注显像到广泛使用9aiTc标记心肌灌注显像剂和发射正电子显像药物的阶段，分析技术也从简单的视觉分析发展到局部心肌定量和门控分析的发展过程。这一系列的发展使现代心肌灌注显像不仅可以更精确地探测到特异性冠状动脉狭窄和心肌缺血的位置，还可以精确量化心肌缺血的范围和程度，捕获左室功能和心肌运动信息，大大提高了心肌灌注显像诊断冠心病、进而对其危险分层和预后评估的临床价值。
1.2.2心肌代谢显像生理条件下，心肌代谢主要通过脂肪酸氧化获取能量占心脏所需能量的40%〜60%)。当心肌缺血时，局部血氧含量减少，脂肪酸的氧化代谢相应降低，葡萄糖成为心肌组织代谢的主要底物。这一代谢模式的变化是能够应用正电子核素断层显像PET)方法识别缺血心肌的重要依据。心肌代谢显像常用的方法有葡萄糖代谢、心肌氧代谢和脂肪酸代谢等，可以用来评价心肌存活和心脏功能，估测预后，辅助确立治疗方案等。以18F-FDG氟18-脱氧葡萄糖）为例，心肌血流灌注与FDG摄取不—致失匹配现象)，可从非存活心肌中区分出存活心肌；坏死心肌则主要表现为血流灌注与FDG摄取均减少，即血流-代谢匹配性减少；而冬眠心肌主要表现为FDG摄取相对性增加。
1.3计算机断层扫描CT)
早期人们应用影像增强透视或X线照片含电影片）检测冠状动脉钙化。CT，尤其是电子束CTEBCT)和螺旋CT的应用，进一步提高了对冠状动脉钙化检测的效用和效率，特别是应用积分系统进行的定量分析。一项研究纳入了568例样本，其中冠心病患者376例，无冠心病者142例均经冠状动脉造影证实），旨在验证EBCT对冠心病的诊断价值。结果表明，EBCT检查冠状动脉钙化和积分对冠心病诊断的敏感性、特异性和准确性分别为83.0%、66.8%、77.5%，且冠心病患者的冠状动脉钙化积分明显高于无冠心病者。由于EBCT是以电子束旋转产生X线以代替常规CT机的X线管球与检测器旋转的机械扫描，因而扫描速度快50ms/100ms)，时间分辨力、密度分辨力和空间分辨力高，能够清楚的显示心脏及冠状动脉的解剖结构及病理改变。电影扫描和血流扫描还可评价室壁运动，定量评估心室功能，了解心肌和冠状动脉血流灌注状况，在冠心病的预测和诊断、冠状动脉搭桥和PTCA治疗后的随访中均有重要价值。
1.4磁共振成像MRI)
随着自旋回波SE)和快速/超快速脉冲序列含EP(回波平面成像）的进展，MR[已成为观察心血管系统形态和功能的主要影像学技术之一。特别是MR心肌灌注成像（MRmyocardialperfUsionimaging，MRMPI)，可以用于评价冠状动脉造影不能揭示的心肌微循环灌注，对梗死和存活心肌的检测有重要价值[4]。当前MRMPI采用的成像序列为TurboFLASH序列，可在一个心动周期采集3〜4个层面，覆盖心室大部，时间及空间分辨率高，能够真实地反映心肌灌注及其透壁程度，尤其能够显示对于缺血及坏死最敏感的心内膜下心肌病变。
2超声技术
二维超声心动图和Doppler超声心动图技术现已普遍用于冠心病的诊断。通过左心室短轴/长轴位观察左心室整体和节段性室壁运动功能，结合负荷试验多为药物）显示左室壁节段性功能异常常有助于心肌缺血或心肌梗死的判断。慢性心肌梗死区域表现为室壁变薄，纤维化回声增强，收缩运动减弱或消失。在此基础上若室壁局部扩张则为室壁瘤的征象。心肌梗死后室间隔破裂可见肌部间隔回声中断，彩色多普勒检查可显示短路分流。近年来随着超声医学的迅猛发展，超声技术在冠心病诊断中的应用有了很大的发展。
2.1心肌声学造影Myocardialcontrastechocardiography，MCE)
通常情况下，冠状动脉造影显示的只是心外膜下冠状动脉的血流状态，不能反映毛细血管水平的心肌灌注，这是因为冠状动脉狭窄和心肌灌注之间无确切关系。微循环心肌水平灌注才是决定心肌细胞能否得到充分血氧供应的决定因素。因而评价微循环水平的心肌灌注，对于阐明冠心病的病理生理变化具有极重要意义。MCE正是这样一种近年发展起来的新技术，其原理是将特制的微气泡造影剂经由冠状动脉或周围静脉注入，采用二维或多普勒超声技术观察微气泡的背向散射信号[5]。由于微气泡直径小于红细胞，可与红细胞一起自由地通过心肌的毛细血管，因而可被视为红细胞的跟踪剂，进而在毛细血管水平对心肌的微循环灌注进行评价。MCE的适用范围有：（1)急性心肌梗死的早期诊断和治疗方案的确立；（2)溶栓疗效的床旁评价；（3)再灌注治疗无复流现象的识别；（4)冠状动脉侧支循环及心肌存活性的评估；（5)PTCA和冠状动脉搭桥手术的疗效评价；（6)冠心病微血管血流储备的评估和慢性冠心病的早期无创诊断等。
2.2超声心动图负荷试验
超声心动图负荷试验是采用不同的负荷方法，使心肌耗氧量增加，致使冠状动脉血流储备不足以满足其需要，从而诱发心肌缺血，心肌收缩能力产生异常。目前临床较常使用的是多巴酚丁胺负荷试验。方法是在静息状态、泵入不同剂量多巴酚丁胺3min后的负荷停止后4min，按顺序分别记录胸骨旁左室长轴切面、乳头肌水平的左室短轴切面、心尖四腔图、心尖两腔图4个切面图像，对室壁运动异常进行计分，并计算室壁运动计分指数和室壁收缩期增厚率。超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测，再血管化患者的评价以及心脏事件的预测等均有重要价值。
2.3血管内超声Intravascularultrasound，IVUS)
血管内超声是近年来发展并应用于临床的一项全新的超声技术。它的微型超声探头可以沿着冠状动脉的指引导丝，到达冠状动脉的主要分支。其不仅能够实时提供探头所到位置的血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能，是迄今为止从形态学方面诊断血管疾病的最理想的方法，有"活体组织学〃之称。此外，血管内超声还可以观察血管的收缩和舒张功能变化，对动脉粥样硬化斑块进行定性和定量分析，如软斑块、纤维斑块、钙化斑块和斑块的体积负荷），并可识别动脉夹层、血栓、冠状动脉痉挛、瘤样扩张以及血管壁内囊肿和血管壁内出血等。血管内超声对于冠状动脉介入治疗有着重要的指导价值。因其能精确地评价斑块的负荷、有无钙化、管腔直径、植入支架贴壁是否完全等，特别是在行左主干病变和开口病变的介入治疗时尤为重要。但有创、价格昂责限制了其在临床的普遍应用。
3冠状动脉造影Coronaryangiogram)
冠状动脉造影是近年来广泛应用于临床的诊断冠心病的有创技术，被公认为诊断冠心病的"金标准"。结合左心室造影、冠状动脉造影可以揭示冠状动脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布、某些粥样硬化病变的特征、侧支循环状态以及左室整体和节段性运动功能等，为冠心病和冠状动脉病变疑难病例的确诊、介入和或）搭桥手术治疗适应证的选择、疗效验证等提供确切的诊断依据。但冠状动脉造影属有创性技术，可能产生一定的并发症，严重者可以死亡，因而临床应用时应严格掌握适应证。
作者：高红伟(天津大港油田总医院，天津300280)
第3篇：探讨冠心病危险因素在诊断冠心病中的价值
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是心血管病中最常见最危险的疾病，其较高的误诊率一直是业内外关注的焦点。己有众多研究以选择性冠状动脉造影为金标准，分析了临床症状、心电图、运动试验、心肌核素成像及单光子发射成像等对冠心病的诊断价值。本文通过对3355例临床诊断冠心病患者的主要冠心病危险因素和冠状动脉造影结果进行分析，旨在探讨冠心病危险因素在诊断冠心病中的价值。
一、资料与方法
临床拟诊为冠心病且进行冠状动脉造影(CAG)患者3355例，其中男性2284例，占68.08%，女性1071例，占31.92%；年龄20~98岁，平均（6205士11.21)岁。临床拟诊为心肌梗死429例，不稳定型心绞痛1824例，稳定型心绞痛671例，可疑冠心病437例。合并糖尿病693例，高脂血症2094例，高血压1634例。
诊断标准及观察指标的设定选择性冠状动脉造影采用Judkins法常规体位投照，取多部位造影。
窄＞50%判断为CAG阳性。高血压定义为收缩压＞140mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压＞90mmHg；糖尿病定义为空腹血糖＞7.0mmol/L或住院期间降糖治疗；高脂血症定义为血清总胆固醇＞5.72mmol/L或使用调脂药物。
统计学方法采用SPSS11.5软件包进行统计处理。计数资料以例数(百分数)表示，进行X检验。P＜0.05为有显著性意义。
二、结果
1.冠状动脉病变特点3355例中冠状动脉造影正常者830例（2474%)，异常者2525例(75.26%)。异常者中单支病变954例(37.80%)2支病变754例（29.85%)，3支病变817例(32.35%)。
2.危险因素与诊断符合率的关系(表1~表3)无冠心病危险因素时冠心病诊断符合率仅为25.00%，伴1~5个危险因素时诊断符合率分别为61.20%，75.66%，80.20%，85.34%和9302%，诊断符合率随着伴发危险因素数目的増加而上升。随着患者年龄的増加，冠心病诊断符合率逐步上升(P＜0.001)。男性冠心病诊断符合率显著高于女性(81.13%比6275%，P＜0.001)；＜80岁各年龄段男性冠心病诊断符合率显著高于女性(P＜0.001或P＜0.05)，80岁以上二者未显示统计学差异。有糖尿病史者与无糖尿病史者的冠心病诊断符合率分别为83.41%和73.14%«0.001)。有高脂血症者与无高脂血症者的冠心病诊断符合率分别为81.18%和65.42%«0.001)。有高血压者与无高血压者的冠心病诊断符合率分别为74.17%和76.29%，二者未显示统计学差异（＞0.05)。
三、讨论
1959年Sones等首先报道了冠状动脉造影术，1967年：M.W11改良此术后，便成为诊断冠心抑05)，80岁以上二者因样爾小未显示统计经济条件限制，目前临床诊断冠心病主要还是依赖于临床症状、静息和动态心电图、各种运动试验等常规检查。由此造成临床上较高误诊率，文献报道冠心病临床诊断符合率47.5%~81%不等。鉴于此，我们认为有必要再一次探讨冠心病危险因素在诊断冠心病中的价值。本研究结果显示，临床诊断冠心病的总符合率为75.26%。患者无危险因素时冠心病临床诊断符合率仅为25%，伴一个危险因素时便骤升到61.2%«0.001)，冠心病危险因素越多，临床诊断符合率越高。有糖尿病史、高脂血症患者诊断符合率显者高于无糖尿病、无高脂血症患者（P均＜0.001)。患者年龄越大，符合率越高，误诊越少；男性诊断符合率显著高于女性CP＜0.001)。＜80岁各年龄段男性冠心病诊断符合率显著高于女性(P＜0.⑴1或学差异。尤其值得注意的是：71~80岁男性诊断符合率达8304%，＞81岁男性诊断符合率更是高达9444%；1~ffi岁女性诊断符合率只有50.21%＜50岁女性的临床诊断符合率仅为4688%即超过半数患者为误诊，与有关研究一致。说明冠心病危险因素与临床诊断准确率关系密切，关注危险因素将有助于减少冠心病临床误诊。惟一例外的是高血压有无对临床诊断符合率无影响，可能与其在临床受到重视有关。
冠心病临床误诊原因较为复杂，一方面与其临床表现多样性相关，文献报道急性心肌梗死和典型心绞痛诊断符合率较高，达722%~1OT%，而不典型胸痛胸闷的临床诊断符合率仅为11%~28.9%；也与各种常规检查的敏感性和特异性不高有关。据报道1231，静息心电图对冠心病患者诊断敏感性只有41%心绞痛发作时典型ST-T改变只有30%~40%；各种运动试验，包括平板或踏车运动试验、药物激发试验、核素心肌扫描的诊断准确性约80%仍有10%~40%的假阳性或假阴性。另一方面，临床医生对患者的流行病学资料和整体心血管危险性评估不够重视，也是造成临床误诊的重要原因之一，诚如本文结果提示那样。这是因为临床表现和辅助检查的阳性预测值不仅与本身的敏感性和特异性有关，在很大程度上还取决于人群患病率的高低。根据Bayesian学说，应将冠心病危险因素和临床表现及辅助检查的敏感性及特异性结合起来考察冠心病的患病概率。在低危人群，即使临床表现或试验的特异性很高，也会出现大量假阳性(误诊）病例。比如，对既无症状或症状不典型又无冠心病危险因素的轻中年患者，运动试验对诊断冠心病并无帮助，因为试验前冠心病可能性极小，无论运动试验结果阳性或阴性，运动试验后冠心病的可能性依然很低(阳性预测值小)。
在临床诊断冠心病时，应重视冠心病危险因素的价值，如男性特别是高龄男性不要轻易否定，年轻女性不要草率诊断；整体危险因素评估有助于提高诊断正确率。当然，临床诊断冠心病的关键还在于临床症状的仔细询问和相关辅助检查的正确判断，如条件允许，应及时行CAG金标准检查以确立或排除诊断。
作者：江时森，黄浙勇
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