【摘要】 目的 通过对兼职模式的伤害监测(ptsis)和专职模式的伤害监测(ftsis)的比较，了解不同伤害监测模式对伤害监测质量的影响，为提高目前我国医院急诊室兼职伤害监测的质量提供科学依据，为政府主管部门评价医院伤害监测质量、改进伤害监测方法提供基础资料。方法 在统一伤害监测流程和方法的前提下，对兼职监测人员和专职监测人员进行统一培训后，收取两组人员在一个月内(从2007年7月28日凌晨至8月27日凌晨)填写的伤害监测报告卡，经录入、审核后比较两组的漏报率和报告卡填写的质量。结果 ptsis的漏报率比ftsis高31.cn2007年8月我国卫生部发布的《中国伤害预防报告》显示，目前我国每年各类伤害发生约2亿人次，因伤害导致死亡的人数约70万～75万人，占死亡总人数的9%左右，位居死亡原因的第5位。伤害监测是伤害预防的重要内容之一，伤害报告是伤害监测的基础工作[1]，伤害监测的质量直接影响着报告的发布、伤害预防策略的制定和措施的有效实施等。而伤害监测填报者对于伤害监测都起着至关重要的作用[2]。目前，国内外许多国家和地区开展了医院伤害监测工作，有关文献报道，最困难也是最花费时间的部分是收集资料的过程[3]。无论国内还是国外多数以兼职人员监测为主，极少数以专职监测为主，有关兼职和专职不同监测模式对伤害监测质量影响的研究在国内外寥寥无几，因此为了更好的评价伤害监测质量，确定伤害监测质量的主要影响因素，提高目前伤害监测系统的灵敏度，本文将兼职和专职人员监测的填报质量进行比较分析，了解不同监测模式对伤害监测质量的影响，为提高医院急诊室伤害监测质量提供科学依据，为政府主管部门评价医院伤害监测质量、改进伤害监测方法提供基础资料。
1 对象与方法
1.1 伤害监测对象的确定 首次在监测医院就诊且符合伤害诊断标准的各类伤害病例为伤害监测对象;因同一次伤害在监测医院复诊的病例不作为监测对象。
1.2 方法 兼职监测模式：在应用统一监测流程和监测方法的情况下，监测人员由某综合医院急诊室医生和急救员组成。
专职监测模式：其监测流程和方法与兼职监测模式相同，监测人员由责任心强，能用本地语言与人交流，具有较好的处事和交际能力，且具有一定医学知识的在校医学院学生组成。
由兼职和专职人员在某市大医院急诊室监测伤害病例并填写伤害监测报告卡。对兼职和专职两组监测人员进行统一的伤害监测培训，培训后的两组监测人员对同一家医院急诊室进行了为期一个月(从2007年7月28日凌晨到8月27日凌晨)的伤害监测。将该月内两组填写的伤害监测报告卡分别录入统一的数据库，经审核后，将伤害监测资料与医院同期的日志进行核对、比较分析，应用spss 13.0进行统计分析。
1.3 伤害过程描述的标准 伤害过程描述包括伤害发生活动和致伤物。
临床诊断标准：临床诊断包括伤害部位和伤害性质。
伤害监测报告卡的内容依次是：患者一般信息(姓名、性别、年龄、身份证号码、电话、户籍、文化程度、职业);伤害事件的基本情况(伤害发生时间、就诊时间、发生原因、伤害发生过程描述、发生地点、发生时活动、是否故意);伤害临床信息(临床诊断、严重程度、伤害结局);回答者、与患者的关系、填报人、填报日期。
报告卡完整性的判断标准：除身份证号码和电话号码，其他项目均填写完整。
2 结果
2.1 兼职和专职监测人员填写伤害监测报告卡的基本情况 查阅监测医院2007年7月28日凌晨到8月27日凌晨30 d的急诊科(包括急诊外科和急诊内科)日志，共有2 378例病例，其中830例为伤害病例，伤害病例所占比例为34.90%，两组人员共同监测到的伤害病例有446例。兼职人员在此期间共填写伤害监测报告卡496份，合格的为496份，合格率为100%。专职人员共填写770份，其中2份为非伤害病例，合格的为757份，合格率为98.31%。兼职监测的漏报率为40.24%，专职监测的漏报率为8.80%，两种监测模式漏报率之间的差异有统计学意义(χ2=221.740，p<0.01)。
2.2 兼职和专职监测人员在不同时间段的监测情况 在白天(8：00-17：30)、上半夜(17：31-23：30)和下半夜(23：31-7：59)兼职人员与专职人员的监测情况见表1。白天的病人总数相对较多，伤害发生比例也最高，占14.38%，但是，两组在白天的漏报率并不是最高，分别是31.58%和4.39%;在伤害发生比例最少(9.13%)的下半夜，两组的漏报率均最高，分别是70.51%和25.81%;两组均在上半夜漏报率相对较低。兼职和专职监测人员在不同的时间段监测伤害病例数目的差异均有统计学意义(χ2=119.029和χ2=108.504，p均<0.01)。两组监测人员在3个时间段填写报告卡的数量上也有差异(χ2值分别为76.250、78.008、86.837，p值均<0.01)(表1)。
2.3 兼职和专职监测填表质量的比较 将兼、专职两组监测人员填写的伤害监测报告卡中，对填错情况、漏填情况、“伤害过程描述”和“临床诊断”的填报情况以及表格的完整性4个方面进行比较，统计分析如下。
2.3.1 兼职和专职监测错填情况的比较 在兼职监测人员填写的496份中，有60项填写错误，占12.10%;在专职监测人员填写的757份报告卡中，有73项填写错误，占9.14%;二者在填写报告卡的出错率方面之间的差异无统计学意义。两组监测人员填写错误率较高的均是“伤害发生原因”和“伤害表1 兼职和专职监测在不同时间的伤害监测情况发生时活动”项，兼职监测人员对以上两项填写的错误率分别为25.00%、70.00%，而专职监测人员的错误率分别为42.47%和32.88%。
2.3.2 兼职和专职监测漏填情况的比较 在“医院伤害监测报告卡”需要填写的22项内容中，除身份证号码外，共统计了21项。兼职监测人员共漏填470次，专职监测人员共漏填685次，在总的漏填项目中，两组监测人员填写的报告卡之间的差异无统计学意义。但是，对于“电话”、“职业”、“发生原因”、“是否故意”、“临床诊断”、“严重程度”、“伤害结局”、“回答者”8项两组的漏报率差异有明显的统计学意义，其中前3项是兼职监测人员的漏报率高，后5项以专职监测人员的漏报率高(表2)。表2 兼职和专职监测漏填项目的情况
2.3.3 兼职和专职监测填写“伤害过程描述”和“临床诊断”的比较 在兼、专职监测人员填写项目中，对“伤害过程描述”一项填写合格的卡分别为404份(占总报告卡的81.45%)、390份(占51.52%);对“临床诊断”一项填写合格的卡分别为438份(88.31%)和534份(70.54%)。结果显示，无论是“伤害过程描述”还是“临床诊断”，都以兼职监测填报的好，且二者在填写之间的差异有统计学意义(χ2值分别为115.659、54.360，p值均<0.01)。
2.3.4 兼职和专职监测人员填写报告卡完整性的比较 在兼职监测人员填写的496份伤害报告卡中，有447份填写完整，占90.12%。专职监测人员共填写757份表格，其中有585份填写完整，占77.28%。兼职和专职监测人员在填写报告卡完整性的差异上有统计学意义(χ2=34.020，p<0.01)。
3 讨论
兼职和专职监测的漏报率不同，前者的漏报率明显高于后者，主要是因为作为兼职监测填报人的医生和急救员，他们的主要职责是治病救人，紧急处理就诊的病人，而不是伤害监测工作[4]。鉴于急诊室这一特殊科室，特别要求医生要及时、准确、全力以赴地抢救患者，在这种情况下，医生的精神处于高度集中和紧张的状态，如果就诊病人较多，医生就更加忙碌，如果遇到因车祸而就诊的病人，医生还要协助交警处理因交通事故引起的纠纷，使得医生没有时间关注伤害监测事情。在本次调查的一个月期间内，平均每个医生在白天、晚上分别要处理22.9个病例，与德国部分医生工作量相当[5]。因此，医生的工作量和压力过大，普遍感到很疲惫，在这种情况下很容易造成漏报或者漏项。
白天总病例数多于晚上，白天的伤害病例也较多，占14.38%，但是兼职监测的漏报率并不是最高，说明即使白天工作比较繁忙，医生还是有一定的精力填写伤害监测报告卡。在上半夜，两种模式的漏报率均最低，可能与病人数量较少有关。在下半夜，两组人员的漏报率均最高，虽然伤害病例不多，但是，此时填报人员的精力有限，所以最容易漏报，国外也有类似的报道[6]。伤害监测是一个连续的过程，但是由于在下半夜的时间段内，监测人员处于疲劳状态，无法保证较高的填报率，即使是专职的监测人员，其漏报率仍高达25.81%，因此，在不影响医务人员救治患者的情况下，应大力支持电子监测，可以在很大程度上减少一线监测人员收集信息的负担，增加监测的及时性，提高监测信息质量[7]。
本次调查结果显示，兼职和专职监测人员的填卡错误率之间没有差别，说明应增加伤害监测培训的次数，强调注意常见错误及其避免方法，以便减少填报错误、提高填表质量。由于就诊伤害患者一般需要做辅助检查，所以大多数报告卡需要分两步填写，在问诊过程中，填写患者一般信息和伤害事件的基本情况，患者经辅助检查，临床医生根据检查结果对病例进行确诊后才填写伤害临床信息。专职监测人员在初次问诊时可获得患者的一般信息和伤害事件的一般信息，所以他们对电话号码、发生原因和是否故意3项漏填的较少，而临床医生更加关注病人的伤害严重程度和结局，重视治疗干预[3]，或者有时太忙，不会详细询问患者的一般信息(如户籍、文化程度等)，所以，相对临床信息而言，“电话”、“发生原因”、“是否故意”3项兼职监测人员的漏填率较高。由于“回答者”这一项位于报告卡最后面，使得专职监测人员容易漏填此项。综上原因导致专职监测人员填写报告卡的完整性相对较低。
兼职监测人员填写的“伤害过程描述”和“临床诊断”合格率比专职监测人员高。主要因为兼职监测人员(医生和急救员)受过专门的医师培训，并有丰富的临床经验，而作为专职监测人员的学生，虽然了解一些医学知识，但相对缺乏临床实践经验，因此其准确性较低。
总之，通过对兼职和专职监测报告卡的比较，结果显示，虽然兼职监测的漏报率高，但是兼职监测人员填写报告卡的质量比专职监测人员要高。为了更好的做好伤害监测工作，提倡医院使用兼职伤害监测模式，但是为了降低漏报率，应该根据各科室的能力适当增加医务人员，并把填写报告卡作为医生的一项常规工作[8]，强调医生在伤害预防与控制中的作用[9]。急诊日志也是一种简单的监测工具[10]，加强日志的规范书写。国外调查发现只有9%的医生对政府收集伤害资料持积极态度[11]，因此，在卫生资源有限的基础上，努力提高监测人员的积极性，使其认识到伤害监测的重要性。在有条件的地区可以聘用专门的监测人员，对他们不但要加强伤害监测的培训，还要加强临床知识的培训，使其在伤害监测过程中发挥更好的作用。
致谢：该项目得到下列人员的大力支持与帮助：汕头大学第二附属医院急诊科主任崔华中和科室的医务人员以及医学院学生陈晓霞、卢晓闻、吴召熙、许育伟、张洪、詹文光、陈家栋、许伟歆、余海鹏、李志扬。在此表示衷心感谢!
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