百草枯农药是一种速效触杀型除草剂，其除草作用发现于20世纪50年代末期，因其接触土壤后迅速失活无残留，如果按照说明书使用是一种安全有效的除草剂，目前已在100多个国家获得登记使用。由于急性中毒后无特效解毒剂，人类接触到中毒剂量的百草枯（主要是经口服自杀）后即使采取积极的治疗措施，也常常会导致致命后果，因此在服毒早期从体内加速清除百草枯是治疗的关键。本研究通过分析急性百草枯中毒患者的临床资料，探讨病程早期反复血液灌流（hemoperfusion，HP）的疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2010年1月至2011年2月中国医科大学附属第一医院急诊监护室（emergency intensive care unit，EICU）收治的进行早期反复HP治疗（服毒后24 h内接受HP≥2次）的急性百草枯中毒患者（A组）的临床资料，与2008年1月至2009年12月EICU收治的未进行HP的患者（B组）进行对照研究，比较A组与B组患者的28 d病死率、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment， SOFA）、住院期间各生化指标变化情况等，对早期反复HP的疗效进行分析。 1.2 临床诊治方案 符合下列条件之一的患者即诊断为急性百草枯中毒：①患者本人或者其他知情者提供的服用百草枯农药的病史；②对于拒不承认服毒的自杀患者，发现百草枯中毒的旁证，如遗书及空的百草枯容器，呕吐物或皮肤残留物的颜色等，临床上表现为难以控制的呕吐，数小时后口腔黏膜出现溃疡破溃；③尿液百草枯点滴测定实验阳性。 A组和B组除HP外接受统一的综合救治方案，包括洗胃、导泻、补液利尿、抗生素预防感染、脏器功能支持、维持电解质酸碱平衡、应用维生素C等综合治疗。 A组患者来诊后进行中心静脉插管，应用一次性使用树脂血液灌流器HA-330（珠海健帆生物科技股份有限公司）进行HP治疗。操作方法：①管路连接后用5%葡萄糖500 ml预冲管路；②0.9%氯化钠3000 ml +肝素钠100 mg预冲管路，流速150 ml/min；③0.9%氯化钠500 ml+肝素钠100 mg预冲管路， 流速100 ml/min；④将管路的动脉端和静脉端连接，进行闭路循环15～20 min，流速50 ml/min，经中心静脉置管注射低分子肝素钙（葛兰素史克天津有限公司）0.6 ml （6000 U）（低分子肝素钙用量：首次6000 U，第2次4000 U，第3次2000 U，第四次0 U）；⑤0.9%氯化钠500 ml冲管路后将HP器和中心静脉插管连接， 血液流速从150 ml/min逐步增加到 200 ml/min。每次灌流时间为120 min。 1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，对计数资料进行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 患者的一般情况 168例患者均为口服20%百草枯溶液中毒，其中A组81例，B组87例，均为服毒后12 h内就诊。两组患者在年龄、性别构成、有基础疾病者所占比例、服毒剂量、服毒-洗胃时间等一般情况方面差异均无统计学意义（P>0.05）。A组患者服毒至首次HP时间1.4～7.5 h，（3.6±3.3）h，服毒24 h内接受HP 2～5次，（2.9±1.4）次。经随访A组存活29例，病死率为64.2%；B组存活19例，病死率为78.2%，两组患者病死率比较，差异具有统计学意义（χ2=4.01，P=0.042）。见表 1。 2.2 A组与B组患者SOFA评分比较 参照文献对两组患者进行SOFA评分，中毒后第2天至第4天，A组患者SOFA评分分别为（3.7±2.6），（7.9±4.2）和（10.8±5.5），均明显高于来诊时的（0.8±0.5），差异具有统计学意义（t=2.06、2.15、2.24，P=0.044、0.036、0.028）。B组患者SOFA评分分别为（4.0±3.1），（10.2±5.7）和（13.1±5.8），均明显高于来诊时的（0.9±0.7），差异具有统计学意义（t=2.10、2.26、2.36，P=0.039、0.027、0.021）。A组与B组比较，中毒后前2天SOFA评分差异无统计学意义，分别为（0.8±0.5） vs.（0.9±0.7），t=0.63，P=0.924；（3.7±2.6） vs.（4.0±3.1），t=0.73，P=0.794；B组患者中毒第3天和第4天SOFA评分高于A组患者，差异具有统计学意义，分别为（10.2±5.7） vs.（7.9±4.2），t=2.06，P=0.044；（13.1±5.8） vs.（10.8±5.5），t=2.10，P=0.039，见表 2。 2.3 住院期间相关生化指标变化情况 A组患者反复HP过程中没有出现低血压、寒战、发热、溶血、出血、体外凝罐等并发症。经随访A组死亡52例，中毒后存活时间7～21 d，平均（10.8±6.1）d；B组死亡68例，中毒后存活时间5 d～19 d，平均（8.3±7.5）d，两组死亡患者中毒后平均存活时间比较差异具有统计学意义（t=2.16，P=0.035）。A、B两组比较，在住院期间丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、淀粉酶（AMY）、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）出现变化（ALT>80 U/L，TBIL>34.2 μmol/L，AMY>110 U/L，CK-MB>25 U/L）的患者所占的比例之间的差异无统计学意义，分别为95.1% vs. 96.6%，χ2=0.233，P=0.678；85.2% vs. 89.7%，χ2=0.766，P=0.402；72.8% vs. 71.3%，χ2=0.052，P=0.974；84.0% vs. 81.6%，χ2=0.161，P=0.815。但是B组患者中ALT>80 U/L和TBIL>34.2 μmol/L的出现时间早于A组患者，分别为（2.1±1.6） d vs.（3.4±1.9） d，t=2.24，P=0.028；（2.8±1.9） d vs.（4.5±1.9） d，t=2.08，P=0.042。B组患者肌酐（Cr）和动脉血氧分压（PaO2）出现改变（Cr>177 μmol/L，PaO2<60 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者所占的比例高于A组，分别为89.7% vs. 77.7%，χ2=4.39，P=0.035；88.5% vs. 76.5%，χ2=4.20，P=0.039，出现的时间早于A组，分别为（2.5±1.7） d vs.（4.8±1.4） d，t=2.28，P=0.025；（4.3±1.6） d vs（ 6.2±1.8） d，t=2.25，P=0.028。B组患者ALT、TBIL、Cr、AMY、CK-MB的最高值比A组患者高，分别为（268.7±44.5） U/L vs.（186.4±32.1） U/L， t=2.13，P=0.037；（82.5±20.1） μmol/L vs.（68.6±14.7）μmol/L，t=2.28，P=0.025；（302.7±46.4） μmol/L vs.（238.9±38.6）μmol/L，t=2.35，P=0.020 ；（288.4±21.6） U/L vs.（236.7±32.1） U/L， t=2.16，P=0.035；（108.5±23.4） U/L vs.（86.4±15.3） U/L， t=2.41，P=0.017，B组患者PaO2 最低值比A组患者低（33.1±8.6） mm Hg vs.（42.6±9.7） mm Hg，t=2.39，P=0.018。A组与B组患者住院期间相关指标变化情况见表3。
3 讨论 百草枯农药毒性极强，据报道成人口服致死量为20 mg/kg，百草枯中毒后早期就会出现肝、肾损害，继之出现急性肺损伤，甚至逐渐加重为肺间质纤维化，临床表现为持续进展的顽固不可逆性呼吸衰竭而危及生命。目前针对急性百草枯中毒多采用减少毒物吸收以及加速其排泄为主的治疗方法，包括催吐、洗胃、导泻，血液灌流、补液利尿促进毒物排泄以及对症支持治疗，PaO2低于40 mm Hg 时给予吸氧，因无特效解毒药，常规治疗效果极差，病死率居高不下。百草枯中毒后多系统、多器官受累，可能与氧化损伤、炎症介质、免疫功能紊乱等多因素有关。本组患者在服毒后均出现不同程度的肝脏、肾脏、心脏、胰腺和肺脏等器官损伤，中毒后第2天开始患者SOFA评分明显升高，但是早期反复HP的患者出现脏器损伤的时间晚于未接受HP的患者，且各脏器损伤的程度相对较轻，中毒第3天、第4天接受HP治疗的患者的SOFA评分低于未接受HP的患者，验证了早期反复HP对急性百草枯中毒患者的保护作用。HP是利用具有广谱解毒效应的血液灌流器清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，目前较广泛地用于药物及化学毒物的解毒，主要是用于对中分子物质、小分子环状结构、部分血浆蛋白结合的大分子毒物的清除。百草枯是中分子物质（相对分子质量为186），为HP的最佳指征。百草枯在体内清除半衰期为84 h，由于百草枯经胃肠道吸收入血后很快不同程度蓄积于肺及周围组织，而重新从周围组织回到血液中较慢，因此HP最佳时期为血浓度高峰期。临床上对急性百草枯中毒患者进行HP的时间越早效果越好，百草枯中毒后2 h之内血浆浓度达到峰值，然后迅速分布到肾脏等器官，10～15 h后肺脏浓度达到峰值，肺组织中百草枯峰浓度是血浆浓度的6～10倍。一般认为口服中毒后2 h之内开始HP治疗效果最好，这样可以把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来，以防止其进一步在体内分布和蓄积，从而达到尽快解除中毒症状、阻断中毒首要环节，提高抢救成功率的效果。由于一次HP治疗使血中百草枯浓度迅速下降后，周围组织蓄积的毒物可能再次分布入血。因此，对于百草枯中毒，特别是服毒量大者，需要早期、反复HP治疗。 本研究中，对81例急性百草枯中毒患者在服毒后24 h内分别进行2～5次HP，治疗过程中没有出现低血压、寒战、发热、溶血、出血、体外凝罐等并发症，研究结果显示进行早期反复HP能够使患者肝、肾、心、肺、胰腺等脏器损伤出现相对较晚且损伤程度减轻。提示在急性百草枯中毒后早期反复进行HP，能够延迟各生命器官功能衰竭的进程，为进一步采取相应的对症治疗措施赢得时间，因而提高患者的存活率。 参考文献 Yoon al outcome of paraquat poisoning . Korean J Intern Med，2009，24（2）：93-94. Goel A，Aggarwal P. Pesticide poisoning . Natl Med J India，2007，20（4）：182-191. Koo JR，Yoon JW，Han SJ，et al. Rapid analysis of plasma paraquat using sodium dithionite as a predictor of outcome in acute paraquat poisoning . Am J Med Sci，2009，338（5）：373-377. Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU：a systematic review . Crit Care，2008，12（6）： R161-163. Agarwal R，Srinivas R，Aggarwal AN，et al. Experience with paraquat poisoning in a respiratory intensive care unit in North India .Singapore Med J， 2006，47（12）：1033-1037. van der Hoek W，Konradsen F. Risk factors for acute pesticide poisoning in Sri Lanka . Trop Med Int Health，2005，10（6）：589-596. Min YG，Ahn JH，Chan YC，et al. Prediction of prognosis in acute paraquat poisoning using severity scoring system in emergency department. Clin Toxicol （Phila），2011，49（9）：840-845. Lee Y，Lee JH，Seong AJ，et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication . Clin Toxicol （Phila），2012，50（1）：52-56. Kim JH，Gil HW，Yang JO，et al. Serum uric acid level as a marker for mortality and acute kidney injury in patients with acuteparaquat intoxication . Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）：1846-1852. Kang MS，Gil HW，Yang JO，et al. Comparison between kidney and hemoperfusion for paraquat elimination.J Korean Med Sci，2009，24 Suppl：S156-160. Chen JG，Eldridge DL，Lodeserto FJ，et al. Paraquat ingestion： a challenging diagnosis. Pediatrics，2010，125（6）：e1505-1509. （收稿日期：2012-07-12） （本文编辑：何小军） DOI：.1671-0282.2012.11.005 作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院急诊科（刘晓伟、刘志）；中国医科大学临床医学专业七年制2009级（刘盛业）
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