第1篇：糖尿病药物综合治疗的研究
糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病，其病情控制除药物治疗外，很大程度上还有赖于自身管理和控制。因此糖尿病的综合治疗已经成为一个十分重要的课题。
1药物治疗
1.1口服降糖药2型糖尿病患者临床常用的口服降糖药主要有磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和苯甲酸衍生物。磺酰脲类胰岛素促分泌剂，主要作用机制是刺激胰岛分泌，通过与胰岛P细胞上的受体结合，释放胰岛素。常用的药物有格列吡嗉、格列齐特、格列苯脲、格列喹酮、格列美脲等。其中格列苯脲降空腹血糖效果好；格列吡嗉(瑞易宁)能降低餐后高血糖；格列齐特(达美康）因作用比较温和，更加适用于老年糖尿病患者；格列喹酮不需经肾排泄，是糖尿病肾病的首选药物；格列美脲（亚莫利）则适用于单纯饮食控制和锻炼未能控制血糖的患者。为使胰岛素的分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，此类药物必须在餐前30min服用，才能有效降低餐后1h的血糖。需要注意的是，低血糖的不良反应发生较多，要注意防范。
双胍类常用药物二甲双胍，主要机制是增加基础状态下糖的无氧酵解，抑制肠道内葡萄糖的吸收，减少肝糖输出，降低极低密度脂蛋白、甘油三酯水平，是肥胖、高胰岛素血症患者或伴有高脂血症、高三酰甘油脂血症、高密度脂蛋白水平低患者的首选药。因其安全性较高，也成为唯一批准用于儿童2型糖尿病患者的口服降糖药。为了避免对胃肠道的刺激，应在进餐时或进餐后服用。
葡萄糖苷酶抑制剂通过可逆性抑制或竞争性抑制小肠刷状缘的a葡萄糖苷酶的活性，从而延迟多糖、双糖转化为可吸收的葡萄糖，减缓餐后血糖的升高。不但能减轻对胰岛素的抵抗，还能降低糖基化血红蛋白，代表药物有阿卡波糖(拜糖平、卡博平)和伏格列波糖(倍欣)等，一般用来降低餐后高血糖，是基础血糖正常、餐后血糖高的患者的首选药物。因其胃肠道反应较大，服用时应餐前整片吞服或与第一口饭同时嚼碎服用。
胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂主要针对胰岛素抵抗，提高外周和肝脏的胰岛素敏感性，改善糖代谢，增强胰岛素作用。这类药物是一类新型的噻唑烷二酮类药物，目前使用的有罗格列酮(文迪雅）、恩格列酮、吡格列酮等，主要用于2型糖尿病尤其是肥胖伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗患者，但不适用于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。尤其值得注意的是该类药物不良反应较大，因其主要在肝脏代谢，可能引起肝损害，还具有水钠储留引起水肿及可能引起心力衰竭的不良反应。此类药物最好清晨空腹时服用，此时组织细胞受体对胰岛素的敏感性较强。
苯甲酸衍生物第一个餐时体内血糖调节药，能使胰岛素快速释放，主要包括瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈。这类药物作用时间短，起效迅速，适宜餐前给药，餐时刺激胰岛素分泌，餐后形成胰岛素分泌高峰，达到模仿生理性胰岛素分泌的目的。可以根据进餐时间灵活掌握服用时间，又称“餐时血糖调节剂”在空腹和进餐时均能良好吸收，并且主要在肝脏代谢，更适用于肾功能障碍的患者及老年糖尿病病人。
1.2胰岛素治疗多功能的蛋白质激素是糖尿病患者不可缺少的治疗药物。
胰岛素按作用时间可分为：①超短效：注射后15min起作用，高峰浓度1～2h，持续2?5h，如门冬或赖脯胰岛素；②短效(速效）注射后30min起作用，高峰浓度1.5～3.5h，持续7～8h，如诺和灵R；③中效(低精蛋白锌胰岛素）：注射后1.5h起效，高峰浓度4～12h，持续24～28h，如诺和灵N；④长效(精蛋白锌胰岛素）注射后4～6h起效，高峰浓度4～20h，持续24～36h。⑤预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快，高峰浓度2～8h，持续时间长达20～24h。市场有70%中效和30%短效预混，如优泌林70/30，诺和灵30R；短、中效各占50%的预混，如诺和灵50R。
胰岛素类似物能够最接近地模拟餐后胰岛素的生理效应，常用的有三种：一是赖脯胰岛素，具有类似胰岛素的生物效应，如优泌乐25R；二是门冬胰岛素，如诺和锐，注射后10～20min起效，高峰浓度1～3h，持续3～5h；还有诺和锐30，注射后10～20min起效，高峰浓度1～4h，持续时间可达24h；三是甘精胰岛素(来得时），在第一次注射后2～4d血清胰岛素浓度达到稳态。这类药物使胰岛素的使用时间更能适应正常的胰岛素峰值和餐后血糖水平迅速上升的需要。
1.3联合用药单用一种药物很难使血糖达到理想水平，往往需要联合使用2?3种降糖药或联合胰岛素使用。如二甲双胍与格列齐特联用，能明显降低血脂及体重，减轻磺酰脲类降糖药引起的体重增加；与阿卡波糖联用，能使患者血糖24h保持相对平稳，有利于血糖的长期控制；与瑞格列奈联用，可用于磺酰脲类药物继发失效的患者；与甘精胰岛素联用，治疗口服降糖药控制不佳的患者，其血糖达标时间、日胰岛素总用量、空腹血糖达标率均优于单一使用胰岛素；与诺和灵N联用，每日仅需睡前皮下注射一次，不但避免了高胰岛素血症、体重增加等不良反应，还减少了胰岛素的用量，提高了患者的依从性。再如甘精胰岛素可以与瑞格列奈联用，模拟生理性基础胰岛素分泌，降低低血糖的发生率，增加安全性和耐受性；或与格列美脲联用，每天只需早餐前服药一次和睡前注射一次，特别适合经常出差，进餐不规律的患者。
对于部分二联用药但血糖仍控制不佳的病人，还可以将3种不同机制的药物联用。如双胍类、磺酰脲类、和胰岛素增效剂联用，或双胍类、磺酰脲类、和a-葡萄糖苷酶抑制剂联用，能发挥不同类型的药物特点，有效控制血糖，减少并发症。
2综合治疗
2.1健康教育医院可以以各种形式开展健康教育，使患者及家属了解糖尿病的基本知识，了解糖尿病的危害，进行有效地自身管理。
2.2心理治疗抑郁是糖尿病患者常见的心理障碍，医护人员要对患者在治疗过程中的各种心理问题给予关注，严重的患者可使用百忧解等抗抑郁或抗焦虑药物配合治疗。
2.3饮食控制控制饮食是所有糖尿病病人纠正高血糖最基本的治疗措施，患者必须遵守少食多餐的原则，遵照医嘱培养良好的饮食习惯。
2.4运动疗法运动疗法是一种辅助治疗，患者可以选择快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车、气功等强度不大的运动项目。
2.5自我监测和预防并发症血糖监测血糖水平是判断糖尿病治疗情况的最直接的指标，每周至少做1次空腹及餐后2h血糖测定，2?3个月做1次糖化血红蛋白测定。
并发症及其预防由于糖尿病可引起心、脑、肾、眼及周围神经系统并发症，因此应定期测量血压，监测血、尿常规，心电图，血脂，肾功，尿酸，尿微量白蛋白，眼底及神经系统检查。
低血糖的预防低血糖常见症状为疲乏、饥饿、头晕、出虚汗、心悸等，严重时可引起昏迷甚至死亡，应及时识别并进食糖水或甜点，且必须与医生联系调整药物剂量。
3小结
糖尿病的药物治疗和健康教育、饮食控制、运动疗法、自我监测都是糖尿病治疗中的重要手段，在治疗中要让糖尿病患者系统地掌握糖尿病的致病原因、临床表现、治疗方法及可能发生的并发症等基本知识，使患者认识到糖尿病的综合治疗不是简单地使用药物治疗，而是对存在的各种危险因素进行全面控制，改善生活方式，纠正自己的不健康行为，减少并发症的发生，寻找到治疗糖尿病的最佳途径。
作者：361002厦门市第二医院（吴荔嘉林碧英谢根英）
第2篇：糖尿病药物治疗情况的分析
糖尿病是一种常见的慢性代射性疾病，可造成多脏器的慢性损害，近年来，其患病率呈上升趋势。全球现有糖尿病患者1.35亿例，我国有近400万例（其中，2型糖尿病占95%以上）60%~70%血糖控制不理想。流行病学调查资料证实其主要原因为服药依从性不强。本文对我院2007年1一12月资料完整的糖尿病患者药物治疗情况进行分析，以了解影响依从性的高危因素。
1资料和方法
1.1一般情况随机抽取2007年1一12月在我院就诊的糖尿病患者500例；男278例，女222例；年龄37~86岁，平均（65.3士123)岁；病史6月~41年，平均（1.5±123)年；所有患者神志清楚，有独立认知能力。
1.2方法回顾性分析患者的临床资料，以依从性差者作为观察组，依从性好者作为对照组，比较两组患者在年龄、月收入、药物治疗方案、经济收入等方面的差异。
依从性评判采用陈孜慧等医生报道的方法，用7个问题来评价研究对象的依从性：1)能否按照医生要求每天服药的次数服药；2)能否按照医生要求的剂量用药；3)能否按照医生要求的时间定时用药；4)自从诊断糖尿病以来，能否按照医生的要求长期用药，从不间断；5)能否严格按照糖尿病饮食进餐；6)除了正餐外，是否从不加餐；7)是否坚持运动锻炼。采用4分制评分：1分=根本做不到，2分=禹尔做得到，3分=基本做得到，4分=完全做得到。7个问题总分在22分及以上者为依从性好，21分及以下者为依从性不好。
1.3统计学处理用5PSS120统计软件包进行统计学处理，计量资料以均值±示准差（x±)表示，应用脸验，计数资料应用X检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1依从性情况500例糖尿病患者药物治疗依从性好者有145例（对照组）占29.0%；依从性差者有355例（观察组）占22影响依从性相关因素年龄：观察组平均（64.4±61)岁，大于对照组的岁（P＜0.05)。糖尿病知识认知程度，对照组认知良好88例，多于观察组的70例（P＜0.05)药物治疗方案：观察组服药种类（23±03)种/d多于对照组的（1.5±02)次/d(P＜0.05)观察组服药次数（21士02欣/d多于对照组（1.4±02欣/d(P＜0.05)。
3讨论
服药依从性是患者按医嘱服药的程度，不依从表现为拒服或漏服、自行增减药物剂量、自行选择用药时间和顺序，其后果是血糖控制不佳，药物副作用增加，病情加重，降低生活质量，甚至危及生命。虽然依从性的重要性已越来越成为人们的共识，但研究表明，在目前的医疗实践中依从性难以令人满意，依从性仅为28.2%~37.3%。本调查对影响依从性的危险因素进行了相关分析，认为糖尿病知识认知程度差、年龄大、药物治疗方案复杂（服药种类、次数多）、经济收入低是造成依从性差的主要因素。
3.1糖尿病知识认知程度糖尿病虽然是一种常见病、多发病，但部分患者对糖尿病的危害认识不足，往往认为症状不明显，不影响正常工作与生活，长期服药较麻烦；也有的轻信虚假广告，采用不科学的方法而不坚持服药。因此，开展健康教育是预防和控制糖尿病的基础和前提，可通过个别咨询、书面指导、团体指导等方式加强宣教，提高患者对规律药物治疗的重要性认识，使患者对病情、治疗和转归有一个正确的认知；进行糖尿病健康教育，对象包括患者及家属，不仅在医院内，还要延伸到社区，且应贯穿疾病治疗的全过程。
3.2年龄高龄患者因记忆力和认识分辨能力差，家庭支持系统不完善，无人及时督促用药，常造成多用、少用或漏用药物，影响治疗效果。因此，应该准确把握老年糖尿病患者的病理、生理特征，强调用药方案简单化；同时加强家庭支持与监督，取得家属的配合，帮助制作提醒系统（如在家中常到之处用较大的字体写明用药时间、剂量等）或记用药日记；对不识字的患者，应帮助他们把用药行为同日常生活习惯联系在一起（如设闹钟提醒用药时间等）以减少遗漏，提高患者的用药依从性；鼓励患者参加各种社区活动；对抑郁焦虑者，向其介绍糖尿病治疗新进展，提高对疾病的认识并树立对治疗的信心。
3.3药物治疗方案复杂的药物治疗方案降低依从性，同时由于药物种类繁多，药品名、化学名、商品名等，不同厂家有不同的命名，如二甲双胍又称美迪康、格华止、迪化糖锭等；各种降糖药的剂型、剂量及服药时间、方法要求不同，使患者分辨不清，客易混淆，不能正确服药。因此，应尽可能减少用药次数并减少用药种类，并适时减少服药次数（最好每日1次）以便更易被糖尿病患者接受，从而提高依从性，这种优点在记忆力减退、服药不便和生活不能自理的老年糖尿病患者中尤为显着。
3.4经济收入本文结果显示，低收入的经济困难者用药依从性差，目前药品价格较高，特别是大量进口药品进入中国市场，患者所需服用药品价格较高，而糖尿病患者又需长期服药，检查项目多，费用高，尤其是随着医疗制度的改革，需要患者长期付较多费用，经济困难的患者难以承受，从而导致依从性降低，这与范金茂等的调查结果一致。因此，应结合患者的经济情况，筛选价格低廉、疗效确切、副作用小的药物，治疗中抓主要矛盾，制定合适的治疗方案，同时呼吁政府和全社会加强社会保障体系，使所有糖尿病患者都能得到及时治疗。
作者：王伟文(上海市闸北区中心医院内分泌科上海200072)
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