摘要武汉作为新型冠状病毒肺炎(NCP)疫情的重灾区，确诊病例数持续增加，医院收治患者达到饱和。为此，2020年2月2日，武汉市迅速启动“方舱医院”建设，专项收治确诊轻症患者。方舱医院收治患者数量众多，其中不乏合并慢性疾病患者，原有疾病叠加NCP后，用药复杂性大大增加，药学保障和用药干预亟待解决。该文主要探讨在方舱医院药师配备缺乏的情况下，如何加强药事管理、提升药学服务，统筹衔接和确保用药安全合理。
关键词方舱医院；药事管理；药学服务；新型冠状病毒肺炎；远程药学服务模式
自2019年12月，武汉市出现新型冠状病毒肺炎(novelcoronaviruspneumonia，NCP)疫情，2020年2月11日，世界卫生组织(WHO)将新型冠状病毒所致的疾病正式命名为CoronaVirusDisease2019，简称COVID-19[1-2]。武汉市作为疫情重灾区，确诊病例数持续增加，截止2020年2月16日24：00时，武汉累计确诊病例41152例，但武汉市定点医院开放床位数18816张，医院床位使用已达饱和。为此，武汉市启动“方舱医院”建设[3]，目前已有13家方舱医院，床位约1万张。方舱医院配备近200种药品，涉及抗病毒药物，如阿比多尔、干扰素α、奥司他韦等，中成药血必净注射液、连花清瘟胶囊等，此外还有抢救药品，呼吸系统、消化系统、心血管系统常用药品。面对如此庞大的患者数量和繁重的药品管理任务，且每家方舱医院仅配备有药师3～5名，必须思考在这种特殊形势下的药学服务与药事管理工作如何开展。
1药事管理方面
1.1保障药品供应，解决药品短缺问题药学服务最基本内容就是保障药品供应。现就当前方舱医院药品供应保障存在的3个方面突出问题，逐一分析并提出解决方案。
1.1.1补足配强药师队伍，解决药品调配强度大的问题“一名药师每分钟为4例患者配药，2000例零误差”固然值得肯定[4]，但药师配备人数不足、配备不均衡等情况已成为快速准确高效配药的瓶颈问题。建议各医疗队赴方舱医院参加救治时，按照每1000例患者至少配备药师12～16名，保障方舱医院药品供应、储存调配、用药安全等工作顺利开展。
1.1.2统一调配药品供应，解决常规用药保障难度大的问题当前，方舱医院药品供应主要方式为：指定医院对口保障和不定期接收药品捐赠。由于方舱医院指定与某一个或几个定点保障医院共用药品，药品供应保障依赖性强、不确定性大，药品库存无法准确预知，药物短缺时无法快速补给，药学工作者需投入大量精力来协调药品供应。建议建立全市定点救治医院与方舱医院联合供药机制，由武汉市防控COVID-19指挥部指定部门(如药品监督管理局)统一调配药品，实时掌握全市药品库存情况，并采取依据库存量和就近原则等动态调配方式，提高药品保障效率。
1.1.3调整给药方案与协调药品供应相结合，解决“特殊药品”保障难问题在方舱医院收治的患者中，不乏合并慢病患者，其长期服用药品在方舱医院却成“特殊药品”。
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此类药品方舱医院品种少，难以保障所有患者需求。该问题可根据情况采取不同措施：对于高血压、糖尿病等慢病患者，可以结合患者病情和现有药物，调整给药方案，暂时稳定患者病情；对于诸如需长期服用左甲状腺素或替诺福韦等甲状腺功能减退或乙型肝炎患者，因药物的特殊性，不宜随意替换，可采取及时联系指定医院方式解决。为满足慢病患者用药需求，可结合疫情可能持续的时间，统计方舱医院原有基础疾病患者用药类别及用药强度，提早做好相关药品储备。1.2加强合理用药管理
1.2.1制作药品处方集处方集是合理用药的指导性文件，按照国家药物政策、国家标准治疗指南等指导性文件进行制作，是医生对患者进行合理、安全、有效药物治疗的依据文件。目前由北京宣武医院、北京积水潭医院、北京天坛医院和四川省人民医院等医院药学专家共同发起的全国支援湖北一线药师专家团，已制定好药品处方集，把所有药品使用方法、注意事项等内容编辑成册，为奋战在一线的临床医生提供强有力的药物治疗支持。
1.2.2加强抗菌药物管理抗菌药物是药事管理的重点工作。抗菌药物使用不合理不仅会造成药物资源浪费，而且会增加细菌的耐药性和患者不良反应发生。当前方舱医院的医疗队除武汉本地以外来自全国各地，不同病区、不同医疗队对抗菌药物使用指征把握标准不一，抗菌药物不合理使用现象比较明显，如：有的医疗队给大多数患者常规处方莫西沙星。针对此类问题，需进一步加强抗菌药物使用管理，建议由防控COVID-19指挥部指定卫生行政部门制定管理性文件，并严格落实，严把抗菌药物使用关。
1.2.3加强糖皮质激素和抗病毒药物的使用管理严格把控糖皮质激素的使用。糖皮质激素一方面能降低机体炎症反应、控制过高体温，改善患者症状，另一方面因为抑制机体对病原微生物的抵抗力，会诱发和加重感染。根据《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[5]，糖皮质激素可以根据患者呼吸困难和胸部影像学进展情况酌情短期使用，而方舱医院主要收治轻症患者，原则上不需要使用该类药物。
COVID-19目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，临床使用可以结合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》，酌情选择α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦口服或利巴韦林静脉注射。药师应加强抗病毒药物的药学监护，注意药物不良反应及与其他药物的相互作用。
1.2.3规避药物相互作用药物相互作可能表现为合用药物的药效减弱或毒副作用增强[6]，从而导致治疗失败，同时还有出现严重不良反应的风险，对患者造成不必要的伤害。药师负责方舱医院药品管理工作，首要工作之一就是分析方舱医院药品处方集中可能存在相互作用的药品[7-8]，并制作成药物资讯，如小卡片(表1)，发到每位医生和护士手中，从而减少药物相互作用导致的治疗失误。
2药学服务模式创新
2.1远程药学服务模式远程药学服务模式由于具有不受时间和地域限制等优越性，能够有效保障重大公共卫生事件时期获得药学服务的可及性，在发达国家已开展20余年[10]。此次COVID-19疫情期间，为有效减少人员流动，阻断疫情传播，更好保障人民群众的身体健康和生命安全，各地医疗机构通过多种渠道开展远程药学服务，从而降低医院获得性感染的风险。但目前，国内远程药学服务模式还没有统一的规范和标准。四川省人民医院药学部结合COVID-19的特点，从远程处方医嘱审核规范、远程处方医嘱点评规范、远程用药咨询规范、远程用药教育规范、远程药物治疗管理规范等五方面，率先编写《防控新型冠状病毒肺炎远程药学服务规范(第一版)》[11]，为抗击COVID-19提供药学专业支持。
2.1.1对特殊患者的远程药学会诊临床药师参与医疗团队制定给药方案时，发挥着重要作用。但目前药师人力有限，无法满足所有医疗要求。因此，可开起线上与线下会诊相结合的方式，为跨医院、跨地区的特殊患者提供药物治疗需求。尤其是特殊人群，如老年人、儿童、妊娠妇女等，由于抵抗力弱，感染COVID-19后可能比普通人病情更重，加之这类人群生理特殊性，如妊娠妇女用药时必须同时兼顾母亲的疾病需求和胎儿暴露药物后的危险性，因此，用药方案的制定更加慎重。对于这类患者，可以借助远程会诊，邀请专科临床药师参与给药方案的制定。
2.1.2远程药学服务模式下的用药宣教用药宣教是药学工作者需要持续做好的一项药学服务。在目前特殊形势下，药师可以将入院药学宣教、住院期间常见用药注意事项及出院用药教育三部分内容制成视频和音频，利用公共广播和视频播放设施，对方舱医院的患者进行必要的用药教育。此外，还可以运用微信公众平台提供药学服务，开展用药教育，从而提高患者用药依从性，促进合理用药[12]。
2.2建立药学服务支撑体系
2.2.1建立全国支援湖北一线药师工作群由北京宣武医院、北京积水潭医院、北京天坛医院和四川省人民医院等药学专家共同发起的全国支援湖北一线药师专家团，与目前首批支援武汉的药师近40位，联合建立全国支援湖北一线药师工作群，提供药学咨询并实现资源共享。
2.2.2组建合理用药平台与全国注册人数近百万的临床药师网合作，实时将湖北一线用药难题推送到临床药师网，在最短时间得到全国药学同仁的支持，获取更优解决方案。同时，将湖北一线的工作经验分享给全国其他药师，实现资源共享，共同进步。
3讨论
药事管理是医院日常管理工作的重要组成部分，而药学服务是药事管理的内容。目前，针对COVID-19疫情的防控，药物治疗是最重要的治疗方法，而要做好药物治疗，就必须结合时局做好药事管理与药学服务。疫情面前，人人有责，提供优质的药学服务是药师义不容辞的责任。
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