【摘要】目的探讨叙事医学护理干预对脑卒中患者的临床应用价值。方法选取2017年7月～2019年7月辽阳市中心医院收治的脑卒中患者128例作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组65例与对照组63例。对照组采取常规护理干预，实验组在此基础上给予叙事医学护理干预。比较两组患者干预前、干预3个月后焦虑、抑郁评分；生活质量简明SF-36评分；睡眠情况、认知功能、神经功能、运动功能；以及干预3个月后生存质量改善情况与并发症发生情况。结果干预3个月后，两组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分均显著低于干预前，且实验组显著低于对照组(均P<0.05)；两组生活质量简明SF-36评分均显著高于干预前，且实验组明显优于对照组(均P<0.05)；两组睡眠情况均显著优于干预前，且实验组睡眠总时间、睡眠效率明显高于对照组，而觉醒次数、入睡潜伏时间明显低于对照组(均P<0.05)；实验组生存质量改善率显著高于对照组(均P<0.05)；两组简明精神状态量表(MMSE)、脑卒中神经功能缺损评分表(NIHSS)、运动功能评定量表(FMA)评分均显著优于干预前，且实验组MMSE、FMA评分显著高于对照组，NIHSS评分显著低于对照组(均P<0.05)；实验组与对照组患者干预后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论叙事医学护理干预可有效缓解脑卒中焦虑抑郁情绪，改善患者生活、生存质量，提高认知、神经及运动功能，护理效果明确。
【关键词】叙事医学；护理干预；脑卒中；认知功能；生存质量
脑卒中指因脑局部血液循环障碍诱发的局部或弥漫性脑功能紊乱，通常为急性发病，具有致残率高、发病率高、死亡率高与复发率高的特征[1]。目前，我国脑卒中发病率是欧美国家的4～5倍，已是我国第一致死病因。脑卒中存活患者中高达70%以上的患者存在功能障碍，使患者与家庭的生活质量严重受限[2-3]。脑卒中患者因机体功能受限、并发症与社会适应能力变化等，出现严重的焦虑抑郁等负面情绪，不利于神经功能恢复。为改善脑卒中患者焦虑、抑郁等负面情绪，临床中应制定有效的护理措施进行干预。叙事医学护理是将吸收、解释、回应故事与解决其他人困境能力一体化的集中性护理，期望实现与患者间的共情，改善患者负面情绪[4]。国外已广泛应用叙事医学护理干预，但目前国内研究主要以理论与实践教育为主，将叙事医学护理作为有效的干预方法应用于患者中极为少见。本研究探讨叙事医学护理干预在脑卒中患者焦虑抑郁情绪中的临床应用效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2017年7月～2019年7月辽阳市中心医院收治的脑卒中患者128例作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组65例与对照组63例。纳入标准：①所有入选患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]中急性脑卒中诊断标准，且经头颅CT、MRI确诊。②焦虑评分>50分以上，抑郁评分>50分以上的患者。③所有入选患者均为自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：①伴有肾、心与肝等原发性疾病者。②原发功能性抑郁症、原发性功能性精神障碍者。③合并高血压及其他心脑血管疾病者。本研究已通过辽阳市中心医院伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1对照组采用常规护理干预①健康教育：介绍脑卒中的发病机制、诱发因素、临床症状与病情进展时的表现与治疗方法，同时为患者及家属多举出治疗成功的案例，为患者建立战胜疾病的信心，提高患者治疗依从性。②康复训练：针对患者情况制定相关的康复计划，日间引导患者适宜活动并完成康复训练。③饮食护理：通常给予高蛋白质、含铁、高纤维食物(如鱼汤、蔬菜等)，避免刺激辛辣的食物。
1.2.2实验组在常规护理基础上采用叙事医学护理干预制定脑卒中患者的叙事医学干预方案，①叙事素材收集法：采用访谈法收集患者的焦虑抑郁负面情绪，在保持病情平稳的基础上，护理人员采用与患者一对一的面谈模式，让患者阐述对疾病的感受、焦虑及担忧等，同时做好记录。②叙事内容甄选法：把患者叙事内容进行综合性整理，梳理患者负面情绪来源与诱发原因。③叙事内容认知矫正法：确定导致患者负性情绪影响因素总结，根据主题制定认知干预方案，采取图片结合文字的宣传图册、微信APP等展开健康教育，并借助信息平台实现在线交流，引导患者慢慢建立情境-自身想法-情感反应间的负面情绪相关性，让患者明白过重的负面情绪对疾病本身的不良影响，引导患者保持平和的心态接纳医护人员的治疗。④叙事主体真实性检验：采用汉密尔顿焦虑与抑郁量表评估患者的焦虑抑郁情绪水平，让患者了解焦虑波动的特征，提高其克服疾病的决心，为患者疏导焦虑抑郁情绪。
1.3观察指标比较两组患者干预前、干预3个月后焦虑、抑郁评分、生活质量简明SF-36评分、睡眠情况(睡眠总时间、觉醒次数、睡眠效率、入睡潜伏期)、认知功能、神经功能、运动功能以及干预3个月后生存质量改善情况与并发症(肺炎、压疮、营养障碍)。
1.3.1焦虑、抑郁评分焦虑评分采用Zung氏焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale，SAS)[6]，量表由20个条目组成，每个条目采用4级评分，其中没有为1分、很少时间为2分，大部分时间为3分，全部时间为4分，反向条目采用反向积分，总分为所有条目评分相加，其中标准分<50分为无焦虑情况，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及其以上为重度焦虑。抑郁评分采用抑郁自评量表(Self-ratingdepressionscale，SDS)评分[7]，SDS评分表由20个问题组成，SDS评分评价患者抑郁程度，总分80分，分数越高说明患者出现抑郁情绪可能性越大，<50分为无抑郁情况；50～59分为轻微至轻度抑郁；60～70分为中度抑郁，超过70分为重度抑郁。
1.3.2生活质量简明SF-36量表[8]标准量表主要包括精神健康、情感职能、社会功能、活力、总体健康、躯体疼痛、生理职能、生理功能8个维度，每个维度满分为100分，得分越高，表示生活质量越好。
1.3.3睡眠情况住院护理期间，护理干预前、干预3个月后，采用多导监测系统记录患者的睡眠总时间、觉醒次数、睡眠效率、入睡潜伏期。多导监测系统应先脑电图导联C3/A2、C4/A2、C3、C4部位，给予火棉胶进行固定，同时应用3M纸胶布进行二次固定，进一步确保夜间电极的接触，然后把肌电图的电极置于颏部，眼部电图的电极放在双眼外眦1cm的位置，同时应用3M纸胶布再次固定，胸腹运动检测在胸腹部剑突位置进行检测；动脉血氧检测置于右边食指位置，口鼻气流检测直接放于鼻孔位置固定即可。睡眠总时间：即睡眠期时间与整个过程中苏醒时间之差。入睡潜伏期：则为睡意出现的时间。觉醒次数：则为睡眠过程中觉醒次数的累计值。睡眠效率：总睡眠时间/受试者关灯开始记录到开灯停止记录所用的总时间。
1.3.4认知功能、神经功能、运动功能采用简明精神状态量表(Minimentalstateexamination，MMSE)评价患者的认知功能[9]，评分越低则表明患者认知功能障碍越严重；采用脑卒中神经功能缺损评分表(NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS)评估患者的神经功能情况[10]，评分越高说明患者神经功能越差；采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer，FMA)[11]评估患者的运动功能，评分越低则表示患者运动功能越差。
1.3.5生存质量评分标准[12](QualityOfLife，QOL)主要涉及疾病与质量不良反应等对应的症状与特点、精神心理状态、社会及家庭、日常生活等12项，各项目为1～5分，满分60分，主要包括好、中、差3个等级，好≥41分，中21～40分，差≤20分；改善率=(优+良)/总人数×100%
1.4统计学分析采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差width=40，height=17，dpi=110表示，组间比较采用t检验；计数资料采用width=11，height=11，dpi=1102检验与秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般资料比较实验组中男性42例，女性23例；年龄52～78岁，平均(57.25±6.51)岁；缺血性脑卒中54例，出血性脑卒中11例。对照组中男性41例，女性22例；年龄52～78岁，平均(58.02±6.72)岁；缺血性脑卒中50例，出血性脑卒中13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较干预前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组SAS、SDS评分均显著优于干预前，且实验组显著低于对照组(均P<0.05)，见表1。
2.3两组干预前后生活质量SF-36比较干预前，两组生活质量SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组生活质量SF-36各指标评分均高于干预前，且实验组均明显优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
2.4两组干预前后睡眠情况比较干预前，两组睡眠情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组睡眠情况均显著优于干预前，且实验组睡眠总时间、睡眠效率延长明显优于对照组，而觉醒次数、入睡潜伏时间明显低于对照组(均P<0.05)，见表3。
2.5两组干预后生存质量比较干预3个月后，实验组生存质量改善率，显著优于对照组(P<0.05)，见表4。
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2.6两组干预前后认知功能、神经功能与运动功能对比干预前，两组MMSE、NIHSS、FMA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组MMSE、NIHSS、FMA评分均显著优于干预前，且实验组MMSE、FMA评分显著高于对照组，NIHSS评分显著低于对照组(均P<0.05)，见表5。
2.7两组干预后并发症发生情况比较干预3个月后，实验组与对照组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。
3讨论
脑卒中患者的康复属于持续性漫长的过程，大部分患者由于机体运动问题，加之病程过长、经济负担过重，产生了焦虑抑郁情绪，严重的患者还出现病耻感。患者的抑郁表现为精神障碍与躯体障碍，易使患者的致残率与致死率升高。近年来，国内外大量报道了脑卒中患者发生焦虑抑郁情绪的研究，但结果差异显著，国内焦虑抑郁发生率常在18～70%区间值浮动，而国外焦虑抑郁情绪在25%～79%区间值浮动，焦虑抑郁情绪过重会导致患者的生活质量、临床预后与恢复程度均受影响，所以临床中应当采取有效的护理方法进行干预[14]。
叙事医学护理法是采取故事叙说、问题外化的心理治疗模式，现阶段在临床护理中获得了广泛的关注。国外最初发展叙事医学时是在护理教育领域中引入叙事教学，在护理课程改革期间充分应用解释现象学的方法，阐述护理教学中学生、教师与临床护理相同的生活经历。在2001年国外学者首次将叙事医学护理应用于临床实践中，取得了良好的效果，且发现通过这样的方式可与医生情绪形成共鸣是增强诊疗效果的医疗护理模式[15]。本研究中基于叙事医学护理干预方法进行延伸，结合素材收集、叙事内容甄选、叙事内容认知矫正以及叙事主体真实性检验等多个方面展开干预，其中融入心理干预、健康教育实现共情护理[16]。据文献报道，叙事医学对患者具有积极作用，如金宗兰等[17]针对肾癌焦虑抑郁患者采用叙事医学护理，结果发现患者的焦虑、抑郁情况显著改善；Liu等[18]针对上消化道恶性肿瘤合并出血患者采用叙事医学护理，结果发现患者疾病知识掌握程度提升。本研究中纳入的全部为脑卒中焦虑抑郁患者，通过叙事医学护理干预3个月后的实验组患者焦虑抑郁症状较采用常规护理干预的对照组缓解程度更显著，说明通过叙事可以抒发心中的负面情绪，使患者异常的心理水平逐渐改善。既往研究报道，焦虑抑郁合并其它疾病的患者，其生活质量水平、睡眠情况均较差，病情本身影响是一方面，另一方面是由于患者过度处于焦虑疾病的状态，甚至出现抑郁症状，导致机体受情绪变化的影响，从而出现生活质量、睡眠质量、生存质量下降。本研究显示，干预3个月后，实验组睡眠总时间、睡眠效率明显优于对照组，而觉醒次数、入睡潜伏时间明显低于对照组；实验组生存质量改善率显著优于对照组，进一步说明脑卒中焦虑抑郁情绪发生后会对自身多方面造成影响，当焦虑抑郁得到改善后，睡眠质量提升，保持良好的心态面对疾病，使神经恢复加快。临床指出脑卒中患者往往会发生认知功能、神经功能以及运动功能损伤，导致预后受到影响，本研究采取叙事医学护理干预后，实验组MMSE、FMA评分显著高于对照组，CNS评分显著低于对照组，可能与叙事医学护理可改善失眠、焦虑抑郁作用密切相关，患者焦虑抑郁症状与认知功能障碍是互相影响，心理状态异常会造成神经功能恢复受限，神经、认知侵损导致焦虑、抑郁加重[19-20]。本研究中两组患者护理干预后并发症发生率未见显著差异，这可能与常规护理中包含了康复训练与健康教育，可降低患者发生压疮、营养障碍机率有关。
4结论
叙事医学护理干预可有效缓解脑卒中患者焦虑抑郁情绪，改善患者生活、生存质量，提高患者认知、神经及运动功能，护理效果明显，可在临床中推广应用。
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