[摘要] 目的 研究腹腔镜胆囊切除术对患者术后胃肠道功能恢复情况的影响。 方法 将2011年6月～2013年10月在本院进行胆囊切除术的患者168例随机分成两组，各84例，对照组采用常规开腹胆囊切除术，观察组采用腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者胃肠道功能（腹胀、食欲、呕吐、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间）情况及术前、术后胃肠激素（血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽及生长抑素）水平。 结果 观察组肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均显著短于对照组（P<0.05）；观察组腹胀、呕吐及食欲差的发生率显著低于对照组（P<0.05）；术后24、48 h，观察组胃动素、胃泌素水平显著高于对照组，血管活性肠肽水平显著低于对照组（P<0.05）。 结论 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹胆囊切除术相比，对患者的胃肠道功能影响小，患者术后胃肠道功能恢复快。 [关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；胃肠道功能；胃肠激素 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0050-03 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术相比具有创伤小、恢复快、对器官功能干扰低的优势，是目前胆囊良性疾病治疗的金标准[1]。无论是腹腔镜胆囊切除术，还是开腹胆囊切除术都会导致腹腔内胃肠道受到挤压和拉扯，胃肠道功能受到一定的损伤。由于麻醉、手术操作等刺激腹腔神经丛，导致交感神经过度兴奋，会影响胃肠道激素的分泌[2-3]。本研究主要比较两种手术对患者术后胃肠道功能恢复情况的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2011年6月～2013年10月在本院进行胆囊切除术的患者168例，年龄均<60周岁，且确诊为良性胆囊疾病，估计手术难度不大，排除有严重胆绞痛、胆囊炎发作史的病例，排除严重炎性发作、穿孔、腹腔严重粘连及其他严重合并症的病例，按入院顺序随机分成两组，各84例。对照组男性48例，女性36例；平均年龄（32.45±9.68）岁；平均病史（3.12±2.43）年；结石性胆囊结石41例，胆囊息肉样病变12例，非结石性胆囊炎9例，萎缩性胆囊炎22例。观察组男性50例，女性34例；平均年龄（33.21±9.54）岁；平均病史（3.33±2.17）年；结石性胆囊结石45例，胆囊息肉样病变14例，非结石性胆囊炎7例，萎缩性胆囊炎18例。两组患者的性别、年龄、病史及所患疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组行常规开腹胆囊切除术：采用脊椎硬膜外麻醉，取仰卧位，经右上腹直肌切口后，仔细检查肝脏及附近脏器的情况（有无感染、异位等），根据实际情况再确定手术方式和步骤。 观察组行腹腔镜胆囊切除术：气管插管后，采用静脉复合全身麻醉，取仰卧位，建立气腹并使气腹压维持在手术过程中维持在1.60～1.87 kPa。先在脐部下方做弧形1 cm切口，放入10 mm Trocar后置入腹腔镜，探查腹腔情况；检查仔细后，于剑突下4 cm处做10 mm切口，置入10 mm Trocar作为主操作孔，然后分别于右锁骨中线肋缘下2 cm和腋前线右肋缘下2 cm处置入5 mm Trocar建立辅助操作孔；在腹腔镜指引下，根据实际情况使用胆囊牵引钳经不同辅助操作孔顶起胆囊，暴露并剥离胆囊后，经主操作孔将胆囊切除后取出；最后冲洗手术区域并缝合操作孔[4]。 术后两组患者按常规进行消毒和抗感染治疗。 1.3 观察指标 观察和记录两组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间，记录腹胀、食欲差及呕吐的病例数。肠鸣音恢复时间的判定：手术后每2小时由专门护士负责听诊患者左、右、上、下腹部四个区域，5 min/（区·次），如有≥2个听诊区域发现肠鸣音>3次/min判断为肠鸣音恢复。排气时间及排便时间于术前告知患者自行记录。 胃肠激素测定包括血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽及生长抑素。所有受检者在术前及术后24、48 h分别抽取空腹静脉血3 ml，EDTA抗凝后，在低温离心机中，3000 r/min，离心10 min，分离血清，冷藏备用。采用放射免疫方法测量血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽及生长抑素浓度。 1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组术后胃肠道功能恢复情况的比较 观察组肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均显著短于对照组（P<0.05），腹胀、食欲差及呕吐的发生率显著低于对照组（P<0.05）（表1）。 2.2 两组术前术后血清胃肠激素水平的比较 两组术后血清胃动素、胃泌素及生长抑素水平较术前均下降，血管活性肠肽水平较术前升高（P<0.05）；术后24、48 h，观察组胃动素、胃泌素水平显著高于对照组，血管活性肠肽水平显著低于对照组（P<0.05）（表2）。 3 讨论 与腹腔镜手术相比，传统的开腹手术为了充分暴露手术视眼，刀口较大，胃肠道在空气中的暴露时间较长，容易导致组织脱水引发胃肠道充血水肿，从而影响胃肠道功能的恢复；另外由于缝扎和电凝止血的范围大，产生了较多的血凝块及电凝烧灼组织，促使肠道粘连及肠梗阻等手术并发症的发生。切口越大其胃肠道功能紊乱概率越大，由于术后患者的胃肠运动功能受到高度抑制，临床上表现为不同程度的腹胀、不排气、便闭等，严重者会发生切口感染、切口裂口、吻合口瘘、肠粘连，甚至肠梗阻等[5-6]。腹腔镜胆囊切除术，通过建立气腹方式来充分暴露手术视眼，切口小，术后在腹腔镜视眼下在密闭的腹腔内进行手术操作，避免了胃肠道长时间暴露在空气中，能有效减轻组织脱水情况，另外也避免了内毒素污染，对胃肠道功能影响小，术后胃肠道功能恢复快。另外由于腹腔镜手术伤口小，对患者的损伤小，减少了阿片类镇痛类药物的使用，从而减轻了该类药物对胃肠道功能的抑制作用，且患者术后当天就能下床活动，有利于患者胃肠道功能的恢复，能有效避免各类手术并发症的发生[7-10]。本次手术采用中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组关于《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》所推荐用经典的“四孔法”进行腹腔镜胆囊切除术，术后由专门护士负责协助患者早期进行床上活动和下床运动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀等副反应，术后4～6 h指导患者进食流质或半流质低脂肪饮食，逐渐进食普食，并鼓励患者多饮水、多食水果，以使其尽早排便[11-13]。研究结果显示，与传统开腹胆囊切除术相比，本组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间有效缩短，腹胀、呕吐及食欲差等发生率有效降低（P<0.05）。 胃动素和胃泌素是与胃肠道功能密切相关的胃肠道激素，分别由胃肠道内的M细胞和G细胞分泌，通过调节胃肠道的周期性收缩活动，将食物有节奏的从胃部输送至十二指肠，发挥胃肠道的消化、吸收功能。胃动素和胃泌素水平降低可使胃蠕动减少，胃排空延缓，因此其水平高低与胃肠道功能成正相关[14]。本研究发现，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，术后24 h，患者血清胃动素和胃泌素与术前相比均显著降低，但腹腔镜手术组降低的较少，且术后48 h得到有效提升，说明腹腔镜手术对患者胃肠道功能影响小且术后恢复的更快。张志刚[15]研究发现，血浆血管活性肠肽水平与术后肠鸣音恢复、首次排气时间呈负相关，但血浆生长抑素水平与这些指标无显著相关性。本研究发现，观察组患者术后血清血管活性肠肽水平显著低于对照组，与胃肠道功能的相关指标恢复情况相一致。 综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病，创伤性小、对胃肠道功能影响小，且术后患者胃肠道功能恢复快，是治疗胆囊结石和胆囊炎的首选术式。 [参考文献] [1] 阮颖彦.三孔与四孔操作在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用体会[J].中国医药指南，2012，10（5）：132-134. [2] 彭向荣.腹腔镜和开腹胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能和CRP的影响[J].吉林医学，2011，32（7）：1295-1296. [3] 章卫根.腹腔镜与开腹胆总管探查术对胆石症患者术后胃肠道功能及生活质量的影响[J].中国全科医学，2009，12（5）：802-804. [4] 江群刚，程真平，朱求实，等.标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用（附358例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（5）：336. [5] 郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的现状与展望[J].中国实用外科杂志，2011，31（9）：841-843. [6] 丁宏文，郑雪咏.三种术式胆囊切除后残余胆囊的临床分析[J].解放军医学杂志，2010，35（4）：454-456. [7] 罗成勋.腹腔镜胆囊切除术对胃肠道功能的影响[J].中国厂矿医学，2007，20（1）：39-40. .腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：10-11. .Surg Endosc，2009，23（4）：896-899. [10] 谷春伟，吴浩荣，邢春根，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].中国内镜杂志，2011，17（3）：320-322. [11] 李莉.早期进食对腹腔镜下非胃肠道腹部手术术后胃肠功能恢复的影响[J].全科护理，2009，7（11）：2846. [12] 罗黔，姚健，赖俊谕.经脐入路腹腔镜胆囊切除术25例临床分析[J].西部医学，2011，23（3）：501-502. [13] 寇利琼，方素.临床路径在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].西部医学，2012，24（6）：1141-1142. [14] Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et port access（SPA）surgery initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc，2008，22（1）：172.
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