1969年，加拿大麦克马斯特大学（McMaster Uni¬versity) 最早采用以问题为基础的教学模式（Problem^ based Learning，PBL)。PBL的核心思想是将问题作 为学习和整合新知识的起点，其与传统的以授课为基 础的教学（Lecturedaased Learning，LBL)的最大不同 在于：PBL将传统“以教师为中心”转变为“以学生为 中心”，将“知识灌输”转变为“学生自主获取知识”，将 “课堂讲授”转变为“结构不良问题的小组合作解决”， 通过以问题为基础的、小组合作性的自我指导学习，帮 助学生建构灵活的知识基础，发展可持续性的学习方 法，培养学生高水平的思维技能及信息管理能力，对提 高学生满意度等方面具有优势[卜3]。西安交通大学在 参访台湾阳明大学医学院开展P B L经验的基础上，经 专家组仔细酝酿、反复论证、周密筹划，提出了将学科 整合式PBL教学模式引入临床医学八年制教育的新 思路[4—5]。我们在2010年以后将PBL医学教育法引 入临床医学五年制内科学教学中，取得了较好的教学 效果，现与各位同道分享交流如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选择于2008 — 2014年在西安交通大学第二附属 医院接受内科学教学的临床医学五年制学生，其中2006级和2007级共计61名学生为对照组，2008级、 2009级、2010级和2011级共计225名学生为实验组。
1.2研究方法
创建“以学生为中心”，“以学生的需要为基本出发 点”的综合教学管理模式。所有学生均采用的统一内 科学教材（陆再英主编，第七版，人民卫生出版社出 版），按照人体器官系统将内科学分为呼吸系统疾病、 心血管系统疾病、消化系统疾病、肾脏与泌尿系统疾 病、血液与肿瘤系统疾病及内分泌与代谢系统疾病等 6个学习区段。
LBL教学法：对照组采用LBL教学法，采用传统 的教师课堂讲授的方法，即理论课上教师讲解与临床 密切相关的知识，并运用POWERPOINT等多媒体的 方法进行授课；实习课上学生对相应病患进行病史询 问和体格检查，完成病历书写并接受理论及查体考核。
PBL教学法：实验组采用PBL教学法，即在内科 学各区段的教学过程中设置一定的问题，让学生通过 各种渠道搜集与该问题相关的信息资源，从而达到解 决问题、获得相关知识和能力的教学方法。理论课的 讲授由同等资历教师按照教学大纲的内容及教学时数 进行授课；实习课的讲授由高年资住院和主治医师选 择典型临床案例和相关问题组织小组学生讨论。在讨 论过程中，教师作为倾听者和指导者，适当引导学生的 讨论方向。PBL教学以小组病例讨论为实施过程，先 将学生分为若干小组，以5 — 10人/组为宜，轮流选取 学生代表为小组组长，负责本组学生考勤及“角色”分 工，充分调动学生主观能动性及主动思考的能力。具 体安排如下：①教师依据教学大纲以及学生所学知识 水平的状况设计授课提纲，并为学生提供相关教材及 信息资源，使学生有一定的学习线索和方向学生根 据临床所学的知识，查阅相关教材、专著、文献、学术期 刊及网上资源，获取并收集解决问题的相关信息；③各 小组值班组长汇报初步的自学方法和结果，教师组织 讨论并进行评价，提出新的问题假设，拟定下一步的学 习目标，学生再次获取和收集资料；④各小组再次分享 自学方法和成果并进行讨论，教师给出该病例的最后 部分（包括最终诊断、治疗及预后情况等），并结合该部 分学习目标进行总结凝练，分析问题及提出整改方案。
1.3效果评价
考试采用理论考试和学生反馈相结合的评价模式。
理论考试：内科学PBL教学活动结束后，教师随 机抽取命题难度相当的试卷，实验组与对照组学生均 需接受内科学理论考核。
学生反馈：值班组长随堂进行考勤，并计算学生的 出勤率；随机抽取实验组和对照组学生发放问卷调查， 在是否喜欢这种教学模式、学习兴趣激发、团队合作精 神、对今后临床是否有帮助、以往教学方式比较、自学•689 •能力提高以及增进对理论学习的理解等7个方面进行 调研。发放问卷全部收回，问卷有效率100%。
1.4统计学方法
正态分布数据用（均数士标准差）表示，非正态分 布数据用中位数（四分位数间距）表示。数据呈正态分 布且方差齐时，两组均数比较采用独立样本e检验；非 正态数据采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。全部统计分析利用 SPSS 13. 0统计软件完成。
2 结果
2.1临床医学五年制学生内科学成绩分布情况汇总
该研究共纳入2006级（n = 30人）、2007级（n = 31 人）临床医学五年制接受LBL教学学生61人，成绩< 60分3人，60分一70分15人，70分一80分20人，80 分+ 90分20人，>90分3人，经过正态性检验符合正 态分布（见图1);2008级（n=53人）、2009级（n=49 人）、2010级（n=67人）及2011级（n=56人）临床医 学五年制接受PBL教学学生225人，成绩<60分2 人，60分+ 70分12人，70分+ 80分51人，80分+ 90 分114人，>90分46人，经过正态性检验符合非正态分布即偏态分布（见图2)。
2.2临床医学五年制学生内科学成绩比较 接受LBL教学法临床医学五年制2006级、2007 级学生共61人，内科学平均成绩为（75. 50±10. 37) 分；妾受PBL教学法临床医学五年制2008级、2009 级、010级及2011级学生共225人，内科学平均成绩 为（83.07±7. 53)分。接受两种教学法学生内科学成 绩差异具有统计学意义(P〈0. 001)。
2.3学生反馈课堂考勤：根据每位学生课堂出勤情况进行考勤 评分（满分10分），出勤率（％ ) = 2每位学生考勤评 分/总评分X100%。随机抽取临床医学五年制2006 级3班及2008级1班学生的理论课考勤成绩，计算其 课堂出勤率。接受LBL教学的2006级五（3)班共计 17名学生，其中1名学生考勤成绩9分，另1名学生 考勤成绩9. 5分，余学生均为满分10分，出勤率为 99. 1% ;接受PBL教学的2008级五（1)班共计20名 学生，每位学生的课堂出勤成绩均为满分10分，出勤 率为100%。
问卷调查：随机对临床医学五年制2007级11名 及2011级20名学生发放问卷调查，在是否喜欢这种 教学模式、学习兴趣激发、团队合作精神、对今后临床 是否有帮助、以往教学方式比较、自学能力提高以及增 进对理论学习的理解等7个方面进行调研，反馈意见2011级明显好于2007级。
3讨论
临床医学专业学生的培养目标是提高临床综合能 力以及培养发展潜能。在校学生除了掌握基本的医学 知识和临床技能外，终身学习的理念和方法及今后职 业发展所需的素质和能力也应成为教学内容的一部 分，提升学生的学习动机和兴趣也应成为教师关注的 重点。
PBL是一种新型的以学生为主体的教学方法，其 最大特色在于“以学生为中心”。
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与传统的LBL相比， PBL从以知识传授为中心转向以能力培养为中心；从 教师自我思维转向学生群体思维；从追求学习的结果 转向注重学习的过程[5]。其主旨是为了发挥学生学习的主观能动性，提高学生创造性思维的能力。
对于学生而言，①PBL教学能够提高学生的学习 兴趣和热情：PBL教学法学生是通过自学的方式获取 知识，不是靠教师的灌输，从以往的“被动接受”转变为 “主动探索”。学生在课前会积极查阅资料收集整理相 关信息；在课堂上会热烈讨论、踊跃发言，甚至根据自 己的兴趣和遇到的困难主动提出的新问题；在课后会 帮助解决他人的问题，阐明自己的看法，并与他人交流 意见。②PBL教学能够提高学生学习的创新和思考 能力：PBL教学学生真正掌握了如何利用书籍、期刊、 文献、互联网等电子资源进行信息的收集和整理，并能 够将这些资料与讨论病例相结合进行归纳总结。在案 例分析的过程中，学生在教师的引导和帮助下打破惯 性思维，进行科学思维，完成疾病的诊断和鉴别诊断， 特别是一些临床不典型病例，学生创新性、发散性、逻 辑性思维的培养为其今后在临床实践中对患者的诊疗 具有重要意义。③PBL教学能够提高学生学习的效 率和质量：传统的LBL教学是“以教师为主体”、“以传 授知识为中心任务”，这种教学模式不利于学生主动发 现问题，更不利于其解决问题，甚至对学生临床思维能 力的培养也是非常不利的。PBL教学是通过实际问 题引导学生，提高了学生学习的兴趣，增加了学生学习 的主动性。这种教学模式不仅使学生加深了对疾病的 认识，提高内科基本技能的水平，同时还培养了学生的 自学能力、临床综合思维能力、表达能力以及独立写作 能力，为其今后的临床工作打下良好基础[6]。
对于教师而言，PBL教学模式也使其角色发生着 改变，从“台前”转至“幕后”，从“主动的知识传授者”变 为“学习活动的组织者、参与者、引导者”。在提出问题 时，教师应有针对性地设计问题，激发学生自学的主动 性和学习兴趣及热情；在呈现问题时，带教教师应为学 生的探索学习活动提供必要的信息和工具方面的支持 与帮助，避免学生漫无目的查找；在总结问题时，教师 应将知识系统化，讲解重点、难点，对学生发言和讨论 的知识进行评价，以期收到良好的教学效果。在PBL 医学教育教学过程中，教师与学生进行相互学习交流， 给他们以启发，使师生关系更加密切，同时也便于了解 有特殊见解和想法的学生的意见、看法和认识，使教学 更具有个体化、多样性和针对性。
西安交通大学有关教师于2009年到台湾阳明大 学医学院进行PBL教学的参观、学习和访问，经专家 组仔细酝酿、反复论证、周密筹划，提出了将学科整合 式PBL教学模式引入临床医学八年制教育的教学思 路；西安交通大学第二附属医院从2010年开始将 PBL教学模式引入临床医学五年制的内科学教学过 程中，目前教学成果已初见成效。本研究结果证实接 受PBL教学的临床医学五年制学生内科学平均成绩 明显高于接受LBL教学组（83. 07士7. 53v s. 75. 50士 10. 37，P〈0. 001)，通过问卷调查学生的反馈结果也 明显好于对照组。但在教学反馈的过程中，学生也指 出病案质量是影响他们对PBL学习兴趣和热情的关 键因素之一。病案编写是PBL教学准备工作时期的 重点和难点，如何写好P B L教学病案我们认为应符合 以下几项原则：①要对教学对象的一般情况进行摸底 调研；②病例要体现学科知识的整合，明确的学习目 标，清晰的临床思路；③问题设计要具有悬念，能激发 学生的好奇心和学习热情；④方便和促使学生通过适 合的途径收集及整合信息资源；⑤病案要贴近实际临 床，具有较强的临床指导意义和价值。最后，病案的编 写和审定还应不断更新和完善，使之发挥更好的教学 效果。
PBL教学模式在全国医学教育的开展各具特色、 要求也不尽相同，但迄今为止对PBL实施效果的评估 还未有客观、一致、科学、合理的评价方法，过程与结果 评估相结合、定量与定性评估相结合、主观与客观评估 相结合、理论与实践评估相结合均是目前常见的教学评 价方法。因此，建立一个科学量化的PBL教学评价体 系对于科学客观地评价PBL教学效果至关重要卜8。 本研究采用理论考核与学生反馈相结合的评价方法， 得到了相对科学、客观、合理的研究结果，为今后PBL 教学更好的开展与实施提供了依据、奠定了基础。
当然，PBL医学教育教学法在实施的过程中也有 一些问题值得注意：事前没有评估调研，各学习小组学 生的学习程度及水平参差不齐；学校学院教学资源配 置不足，学生收集资料遇到瓶颈；一些病例过于简单或 深奥，学生学习热情不高或有畏难情绪；病例讨论过程 中学生轮流发言，内容重复过多，重点问题没有讨论； 部分学生只准备自己的问题，对其他问题搁置不理；前 面的学生发言超时，后面的学生时间不够；考核评价模 式需进一步改进等等。
总之，PBL医学教育教学法虽然较LBL法有优 势E6’9—10，但目前并不能完全摒弃LBL教学法。LBL 教学法具有传授信息量大、 系统性强等特点。 在今后 的教学中，作者所在单位的教师采用PBL教学法的内 容会逐步增加，并不断总结经验，同时也会根据内科学 临床病例的特点，选择性地使用不同的方法，或者将 PBL与LBL两种教学方法相结合，集两种方法之所 长，以期取得更好的教学效果。
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