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1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2000年至2005年胆囊腺瘤手术切除标本16例，其中男6例，女10例，年龄38～78岁(平均53.5岁)，除1例为常规体检发现外，余15例均出现不同程度的胆囊炎及胆囊结石的体征。术前均行b超检查，8例提示有胆囊壁息肉样病变，再行胆囊造影，其中3例提示有恶变可能。随访半年至5年，均健在。另取9例胆囊原发性浸润性腺癌组织作阳性对照。
1.2 病理资料
瘤灶位于胆囊底部5例、体部9例、颈部2例，均为单发，带蒂2例。腺瘤直径0.6～1.8cm(≤1.0cm 7例，1.0～1.8cm 9例)，外形多为息肉状或乳头状向腔内突出。镜下表现为管状腺瘤3例(含1例癌变)，绒毛状腺瘤10例(含4例癌变)，混合性腺瘤3例(含1例癌变);上皮无异型增生1例(瘤体直径约0.6cm，女，38岁，无临床症状)，低级别上皮内瘤变6例，高级别上皮内瘤变9例(男3例，女6例，癌变6例瘤体≥1.0cm，均为原位癌，无淋巴结转移)。
1.3 方法
标本采用中性福尔马林溶液固定，石蜡包埋切片，采用免疫组化s-p法检测，所用抗体及试剂盒均由北京中杉生物公司提供，严格按照说明书操作。
1.4 结果判定
(1)p53：镜下示细胞核呈现棕褐色颗粒为阳性表达，采用双盲法计数，以染色强度判定，未着色为(-)，染色数<10%为弱阳性(+)，10%-60%为中度阳性()，≥60%为强阳性()[1]。(2)vegf：定位肿瘤细胞和内皮细胞的胞浆，按阳性数占同类肿瘤细胞的比例>25%视为阳性，分为3级，弱阳性(+)即25%～50%，强阳性()即阳性数>75%，中度阳性()即50%～75%之间[2]。(3)ki-67：定位于细胞核，表达水平以ki-67li表示，光镜下随机观察5～10个视野，计数每高倍镜视野(×400)中平均阳性数，其阳性数占总数的百分比作为ki-67li，1%～20%为(+)，21%～50%为()，>50%为()[3]。
2 结果
胆囊腺瘤上皮内瘤变与胆囊浸润性腺癌之间p53、vegf及ki-67免疫标记结果阳性率比较见表1;p53、vegf、ki-67在腺瘤低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变，浸润性癌之间的阳性程度的表达见表2。表1 胆囊腺癌上皮内瘤变与浸润性胰腺癌免疫标准比较(略)
表2 p53、vegf、ki-67在不同病变间的阳性程度表达(略)
3 讨论
胆囊腺瘤诊断不难，但对腺上皮异型增生的程度及癌变的标准则较难把握，其恶变潜能已被一些研究所证实，目前公认伴不典型增生及腺肌瘤是癌前病变[3，4]。本资料高级别上皮内瘤变占56.2%，6例原位癌变中癌旁黏膜有异型增生，也说明胆囊腺瘤存在恶变潜能。本资料p53、ki-67、vegf在腺瘤及腺瘤癌变中的表达结果提示腺瘤病变中存在着异常增殖细胞，其癌变经过为：上皮腺瘤样增生→低级别上皮内瘤变→高级别上皮内瘤变→浸润性癌，这也为胆囊腺瘤可在一定条件下癌变提供证据[3]。
p53是重要的细胞生长负调节因子，其基因突变导致对细胞生长周期调节功能的丧失。目前用于检测的p53蛋白为突变型p53，半衰期长达7h，在细胞内堆积易被免疫组化染色方法检出，但失去对细胞增殖的负调节作用，因而促进了细胞的过度增生及癌变。本资料突变型p53蛋白其阳性表达在异型增生及癌变病例中呈逐渐增强趋势[1]，进一步提示p53可作为反映胆囊腺瘤及腺瘤癌变的生物学行为指标。ki-67是一种在细胞g1、s、m、g2期均会出现的核抗原，反映肿瘤细胞增殖的程度，同时也是区别良、恶性的重要标记，本组ki-67在胆囊腺瘤异型增生病变中的表达阳性率为50%，说明胆囊腺瘤异型增生病变中存在着异常活跃的增殖细胞，表明胆囊腺瘤可在一定条件下癌变。vegf是目前关注较多的促血管生长因子，能够特异性地作用于血管内皮细胞，对血管内皮细胞的促有丝分裂作用十分强烈，并增加了毛细血管的通透性，导致纤维蛋白原外渗进入肿瘤间质而促进血管生成，从而形成肿瘤内部高密度的微血管网，与肿瘤的血道转移关系密切，本组vegf阳性表达在胆囊腺瘤异型增生至浸润性腺癌呈逐渐递增趋势。
由于p53是一种转录因子，以四聚体的形式与特异的dna序列结合后，故能对靶基因的表达进行调整，对肿瘤细胞的分裂和肿瘤血管生成具有调控作用，ki-67蛋白系细胞增殖相关蛋白,其与p53协同作用可增强肿瘤细胞增殖活性。本研究结果表明p53及ki-67阳性的全部病例中,vegf表达率高达100%,在所有腺瘤中表达率57%,说明p53及ki-67阳性的表达与肿瘤血管生成及生长、转移关系密切,vegf与p53,ki-67的共同表达可作为预测胆囊腺瘤及腺瘤癌变生物学行为和预后的有效指标。
【参考文献】
1 王新玲, 梁喜林, 郭艳芹. 胆囊腺瘤p53蛋白检测. 临床与实验病理学杂志，2002，2：232.
2 施伟斌, 金志伟, 王建军，等. 血管内皮生长因子在胆囊腺瘤及不同nevin分期胆囊癌的表达. 外科理论与实践， 2002，1：65～66.
3 曹利平，瞿晓墨，彭淑镛，等. ki-67抗原在胆囊良恶性肿瘤中的表达. 中华实验外科杂志，1999，16(5)：402～403.
4 石群立, 金行藻, 郑晓刚，等. 胆囊腺瘤临床与病理研究. 江苏医药，1996，8 ：527.
作者：叶琼 涂小平 陈建熙 作者单位：325000 浙江省温州市第二人民医院
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