【关键词】 巨大儿 子宫破裂
1 病例介绍
患者，女，38岁，主因产后7 d伴右下腹痛入院。患者于7 d前主因宫内孕足月于当地县医院分娩，侧切助娩一活婴，巨大儿。产后即觉右下腹不适，轻微隐痛，无阴道活动性大出血。给予产后常规护理和治疗，腹痛未缓解。产后第2天开始逐渐加重，并伴右下腹腹胀、压迫感、心慌、胸闷，于产后第5天在当地县医院，给予补液、抗炎治疗，输血400 ml，次日晨转入河北医科大学第四医院。门诊查盆腔b超提示“盆腔占位”收入院。平素月经规律，14岁(5～6)/28 d，量中等，无痛经，白带正常。22岁结婚，男方体健，g4p2，多年前曾人工流产2次，16年前孕足月自然分娩1次，顺产。此次妊娠未进行定期产前检查，分娩时出血不详。查体：t 36.7℃，p 110次/min，r 20次/min，bp 104/69 mmhg；心肺听诊未闻及明显异常；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，柔软，无肌紧张，右下腹触及10 cm×8 cm×8 cm包块，边界清楚，不活动，压痛明显，左侧无压痛及反跳痛；上腹叩鼓音，移动性浊音阴性；子宫轮廓不清；肠鸣音正常存在。阴道检查：产后外阴，左侧侧切口无红肿、硬结，皮层裂开，无脓性分泌物；阴道通畅，无裂伤及血肿，粘膜无红肿；产后宫颈软，无渗血；子宫增大，触摸不清，右侧盆腔可触及10 cm×8 cm×8 cm包块，压痛，不活动，左侧未触及异常。示子宫增大，宫腔积血，右结肠沟条索影，中上腹平扫未见异常。mri示：子宫右侧破裂口，伴右侧宫旁血肿可能性大。血常规示wbc 6.7×109/l，rbc 2.19×1012/l，hgb 68 g/l，hct 20.8%，plt 456×109/l。入院诊断：①腹痛原因待查(子宫破裂？)；②中度贫血。给予抗感染治疗，术前输血800 ml。于产后第9天行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕3个月，表面光滑，双附件未见异常；腹腔有少量暗红色积血；右侧阔韧带前后叶表面呈暗红色，其下方可触及约7 cm×6 cm×5 cm包块，打开包块可见陈旧性积血块；子宫右侧壁可见长约7 cm破裂口，向下达宫颈处，血肿向上蔓延至腹膜后右侧髂窝及右侧髂总动脉水平，并含有较多胎脂、羊水。术中明确诊断为子宫破裂，行全子宫切除术。术后抗炎补液治疗，7 d后无术后并发症出院。
2 讨论
患者为宫内孕第2胎足月巨大儿分娩后，分娩过程中施加腹压过大，是导致子宫破裂的直接原因。孕期未进行定期检查，忽视孕前检查的重要性，也是子宫破裂的危险因素。患者产后出现腹痛，产科医师考虑为“宫缩痛”，未引起足够重视。同时患者无明显阴道出血的症状，阳性体征不明显，基层医院诊断比较困难。该患者由于贫血、机体抵抗力低下、应激力下降、产褥期并发症几率增加；有可能出现盆腔感染、感染性休克及多器官功能衰竭。因患者产后9 d，子宫已成陈旧性破裂口，局部修补术后愈合不良，应行子宫全切术。经验与教训：①对孕妇的产前检查应当引起足够的重视，有关部门应加强产前检查监管力度；②产前检查应做好详细纪录，以便产前对胎儿做出正确评估。③产科医师应当把握好剖宫产指征，做出正确判断；④助产士不应施加腹压过大，以免造成人为因素的子宫破裂；⑤产后腹痛不缓解应当引起足够重视，及时准确地查找腹痛原因；⑥子宫破裂诊断明确后，应该在最佳时间进行修补；⑦一旦形成陈旧性破裂，首先给予抗感染及纠正贫血治疗，行子宫全切术。
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