【摘要】 腔镜技术引入乳腺外科后开展了腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术，全文叙述此手术的意义、适应证、手术方法、并发症及其防治。
【关键词】 乳腺肿瘤
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性健康和生命，给病人、家庭和社会带来严重影响。近年来乳腺癌的临床治疗发生很多变化，早期诊断率的提高促进了保留乳房手术的开展，辅助放疗、化疗和内分泌治疗的进步显著改善了病人的预后。各种新的技术和方法的应用进一步改善了病人的生存质量。其中腔镜手术在乳腺癌中的应用改变了传统手术方式和程序，增强了手术技术的效能，突出了创新手术的特点，发展了新的手术理念，且具有突出的微创和美容效果而备受关注[1，2]。本文重点讨论腔镜技术引入乳腺外科后发展的新术式：腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术。
1 手术意义
虽然保留乳房的乳腺癌手术已经成为早期乳腺癌标准的外科治疗方法，但目前在中国多数乳腺癌病人诊断时病期较晚，即使较早期病例常因多种原因仍需要行改良根治术：如在医、患一方顾虑保乳手术是否增加复发率时；乳房体积相对较小，保乳术后难以达到满意的美容效果者；另外，保乳术后需辅加放疗，部分病人因经济原因而放弃保乳手术。同时，对于虽为早期病变，但属多原发肿瘤和伴广泛的导管内浸润难达切缘阴性者仍需行根治性切除手术。常规乳腺癌根治性手术须经较大的梭形切口显露以完成乳房切除和腋窝淋巴结清扫，术后胸部遗留巨大疤痕，影响美观，并有上肢水肿等较严重并发症。根治肿瘤和保持乳房美观是一对矛盾，努力提高根治效果的同时，减少并发症，改善病人生活质量是外科医生长期追求的目标。在乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术和腔镜皮下乳房切除术等手术渐趋成熟的基础上[3]，我们提出了对较早期乳腺癌用腔镜辅助完成小切口乳腺癌改良根治术[4]，仅距离肿瘤边缘1cm~2cm切开皮肤，术中冰冻切片保证皮肤切缘无癌残留，切口两端不必再扩大，按标准游离皮瓣至无法直视手术时，借助腔镜技术辅助完成乳腺癌改良根治术。初步体会是，腔镜辅助小切口手术可以达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果和淋巴结清扫范围。因腔镜的照明和放大作用与超声刀良好的止血效果，术中出血更少，腋窝和锁骨下淋巴结清扫更加清楚，并可保护在血管鞘周围的淋巴管，减少术后上肢水肿等并发症发生。术后随访1~2年无局部复发[5]。通过一期或二期整形可恢复女性完美胸部形态[6]。病人术后精神和心理康复具有常规手术难以达到的突出效果。腔镜辅助小切口乳腺癌根治切除手术方法的提出，是在当今乳腺癌治疗效果明显改善的基础上，借助现代外科技术提高手术效能，于治疗疾病的同时提高病人的生存质量，具有积极的意义。
2 适应证
腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术并不适合所有乳腺癌病人。我们初步体会目前该手术主要适用于：①乳房松弛下垂不明显者。重度乳房下垂者术后因保留较多皮肤将造成皮肤下垂和皱缩，影响美观。②临床ⅱa期乳腺癌，无明显皮肤和深部浸润。我们通过全乳次连续大切片研究发现当肿瘤小于3cm，且未侵犯皮下组织时距肿瘤边缘1cm切开皮肤是安全的。肿瘤过大时常有皮下组织浸润或局部血管、淋巴管癌栓，可能增加残留癌的可能性。③保留乳头和乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘距离≥2cm，且术前超声或x线证实乳头乳晕部无癌浸润征象。④腋窝淋巴结无明显融合及与腋静脉无明显粘连。对有淋巴结与腋静脉粘连者，目前的腔镜手术尚有一定危险。推荐对部分肿瘤较大和腋窝淋巴结较多的病人先行新辅助化疗，待原发肿瘤和腋窝转移淋巴结缩小后再手术，可扩大适应证并简化手术操作。肿瘤所在部位不是该手术禁忌证。即使切口距离腋窝较远腋窝清扫术仍可通过腔镜完成，必要时可先行腔镜腋窝淋巴结清扫，然后再行腔镜辅助小切口乳房切除[7]。
3 手术方法
全身麻醉，术侧肩背部垫高、手术床稍倾斜以便于腔镜操作。取以肿瘤为中心的横梭形切口，如术前超声或x线检查证实肿瘤位于乳腺组织内无皮下浸润时，切口距肿瘤边缘1cm即可，如肿瘤已侵犯皮下组织时，切口应距肿瘤边缘2cm。如肿瘤位于乳房内侧,则附加腋窝下皱襞横切口或行腔镜腋窝淋巴结清扫术。肿瘤位于乳房中央区或距离乳晕小于2cm则切除乳头乳晕复合体。皮瓣游离范围同根治术，厚约0.5cm，至近乳房边缘时稍增厚。先用电刀分离皮瓣，到难以直视下手术时则用腔镜辅助操作，外牵法建立操作空间，用超声刀等分离至预定范围。由于小切口的限制可先将乳腺组织和胸肌筋膜整块切除移出术野，给腋窝淋巴结清扫提供充分的空间。此时器械可直接进入腋窝，解剖、分离、结扎等均无困难。如乳房切口距离腋窝较远时可在分离腋窝脂肪淋巴组织后，在腋窝下方附加小切口置入trocar完成锁骨下区淋巴清扫，术后该小切口可用于引出引流管。腋静脉和锁骨下静脉的分支及其周围的淋巴管均可以用超声刀切断。另一种方法是将吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与腔镜辅助小切口乳腺切除术结合，先完成腔镜腋窝淋巴结清扫术再行乳房切除，亦可达到常规乳腺癌改良根治术的要求，并可简化腋窝手术过程。术中取距离肿瘤最近两侧梭形皮肤切缘和保留乳头后方乳腺组织送冰冻切片检查，确保无癌残留，并在切除标本乳头下腺体处缝线标记,术后行病理检查。完成手术后常规冲洗、腋下放置引流管，术后行持续低负压吸引，不加压包扎。因术中冰冻切片和术后病理检查可确保皮肤切缘和乳头乳晕复合体下的腺体组织无癌残留，术后不须附加放疗。
乳房的完全腔镜手术不同于腹腔镜手术，没有自然腔隙，需要建立操作空间。且腔镜下乳腺组织各层次正确的解剖关系不易掌握，需要经过专门的学习和动物手术训练[8]，乳房切除后仍须适当切口才能取出标本。而乳腺癌小切口腔镜辅助手术可快速直视下建立腔镜操作空间，而且易于掌握手术层次和游离皮瓣厚度，同时又免除了co2充气造成高碳酸血症之忧。术中可避免对肿瘤的挤压，更加符合无瘤手术的原则。我们曾报告早期手术47例1～16个月近期随访结果，无肿瘤局部复发[5]。与同期常规乳腺癌改良根治术比较，因切口小，保留了较多的皮肤及保留了乳头乳晕复合体，术后胸部外观明显较常规手术好，并更有利于施行一期或二期乳房重建[6]。由于使用超声刀，术中出血量较传统改良根治术明显减少。随着手术熟练程度的提高，可能进一步缩短手术时间。
4 并发症及其防治
我们开展该手术以来，并发症主要包括：①切口皮缘坏死，多发生于初期，由于对腔镜技术的视觉转换不习惯，通过小切口直视下操作，拉钩外牵用力过大是致使皮缘损伤的直接原因。②乳头表皮坏死，与手术创伤术后乳头血供不良有关。我们逐步改进了手术方法，包括切口设计尽量避免延及乳晕；当手术到达乳晕区时，避免皮瓣过薄及损伤乳晕区血管。使用超声刀避免一次钳夹切断大块组织和通电时间过长，尤其乳头后方的乳腺导管组织较韧，不易切断，应先用血管钳将其分离成几束，然后用超声刀逐一切断。当感到局部温度较高时可用注射器向术野喷洒生理盐水，可以起到迅速降低局部温度的作用，减轻乳头乳晕区组织和血管的热损伤。目前此类并发症明显减少。尚未发生术中重要器官意外损伤，术后出血、淋巴瘘、上肢水肿或其他严重并发症，无局部复发，近期效果良好。
5 展 望
腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术是在外科微创理论指导下，引进腔镜技术的基础上发展起来的。虽然提出的时间不长，长期疗效仍需更多的病例积累和更长期的随访结果，因其基本手术内容和原则与常规手术相同，可在保证治疗效果的同时，减少并发症和改善病人心理压力；符合乳腺癌外科治疗趋向个体化、微创化、注重手术效果的同时兼顾美观、病人心理等生存质量的趋势[9]，其突出的美容效果使我们看到了乳腺癌手术最终摆脱胸壁巨大、丑陋切口瘢痕的可能性。同时因保留了维持乳房自然形态的胸部皮肤，通过一期或二期整形可恢复女性完美胸部形态。目前我们正在进行对较晚期乳腺癌病人，新辅助化疗后腔镜辅助手术安全性评价的研究探索；并对明显乳房下垂者开展术前计算机模拟设计，探索去除多余的乳房皮肤组织的最佳皮肤切口，使病人皮下乳房切除后，皮肤保持以乳头为中心的圆锥形形态，以利于一期或二期整形手术，使更多的病人受益。相信随着新的外科理论、技术和方法的不断发展，将明显改变传统乳腺外科的现状，使病人获得更好的治疗效果。
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