第1篇：讨论床旁颅脑超声在新生儿颅内出血诊断中的应用价值
颅内出血（intracranialhemorrhage，ICH)为新生儿期常见颅内疾病，也可发生于宫内，与围生期窒息或产伤关系密切，常引起新生儿死亡或神经系统的发育障碍，影响预后。随着超声技术的不断发展和进步，其对新生儿颅内出血的诊断准确率不断提高，为临床诊断该病提供了可靠依据。本研究回顾分析1400例新生儿床旁颅脑超声检查结果，分析颅内出血患儿的超声表现及其临床特点，旨在讨论床旁颅脑超声在新生儿颅内出血诊断中的应用价值。
一、对象
选取2009年12月至2011年7月期间在我院附属八一儿童医院早产儿和足月儿监护病房住院并接受出生后3d内床旁颅脑超声检查的新生儿1400例，年龄27~36周，平均(33±3)周，其中早产儿1050例，彡37周足月儿350例；男752例，女648例。所有经超声检查后诊断为颅内出血的新生儿均经CT检查证实。
二、仪器与方法
使用SonoSiteMicroMaxx型床旁超声诊断仪进行检查，探头频率4~8MHz。
按照颅脑超声常规检查方法，主要进行前囟门冠状及矢状面扫描。受检患儿取平卧位，在安静或熟睡的状态下进行检查。常用的切面为：（1)前囟门经侧脑室体部冠状横切面：显示两侧大脑半球、脉络丛、侧脑室的体部及颞角、半球间裂。可观察两侧颞叶、顶叶及枕叶的脑组织。（2)前囟门区经丘脑冠状横切面：显示两侧大脑半球、透明隔、侧脑室体部、尾状核体部、第三脑室、小脑、半球间裂及小脑幕，可观察两侧颞叶的脑组织。（3)前囟门区，中线旁矢状纵切面：显示大脑半球、丘脑、尾状核、小脑、侧脑室的前角、体部和枕角，可观察额叶和枕叶的脑组织。（4)前囟门区，正中线矢状纵切面：显示大脑半球、透明隔、胼胝体、第三脑室、第四脑室、小脑及胼胝体外侧的扣带沟，可观察额叶和枕叶的脑组织。(5)必要时经颞窗及后囟侧方声窗检查。
新生儿颅内出血常见部位和程度：颅内出血依据出血部位分为脑室内出血、脉络丛出血、脑实质出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血以及丘脑、基底核部位出血。对于脑室内出血患者，采用Pagile、Burstein分级法来判断脑室内出血的程度，共分4度，即I度：单侧或双侧脑室室管膜下胚胎生发层基质出血，超声表现为在冠状面侧脑室前角和体部下方见团片状高回声区，矢状面则在丘脑尾状核沟即室管膜下呈现椭圆形、三角形或梭形高回声区，出血可单侧或双侧，有时范围较大的室管膜下出血区可压迫侧脑室前角和体部，使脑室显影不清；n度：室管膜下出血穿破室管膜进人脑室腔，引起脑室内出血，超声表现为原呈无回声的侧脑室内呈现高回声，有时在正常面积的侧脑室内不易检测到少量积血，但如果在侧脑室三角部及后角部位观察到脉络丛增宽、形态不规则、回声增强或见到孤立的小块高回声，则对诊断n度脑室内出血提供有用的线索，在足月儿的脑室内出血诊断中，因出血常常起源于脉络丛而不伴有室管膜下出血，表现为脉络丛增宽、不规则或双重回声阴影；m度：脑室内出血引起脑室扩张，超声表现为在扩张的侧脑室内部分或完全性由高回声的积血所填充，矢状面较冠状面清晰，因患儿常取仰卧位，脑室内的积血易沉积在侧脑室下方；w度：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死，超声表现为沿侧脑室外上方看见球形或扇形高回声区，多为单侧性，若为双侧性脑室周围出血性梗死，则均表现为左右明显不对称，其中脑室内出血严重，同侧的周围出血梗死范围要明显大于脑室内出血较轻的一侧。
三、统计学分析
采用SAS6.12统计软件，新生儿颅内出血的患病率、出血部位和程度构成比采用百分数表示，足月儿和早产儿颅内出血患病率比较采用；X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
四、结果
1.新生儿颅内出血患病率：1050例早产儿颅内出血166例，患病率15.81%(166/1050)，其中＜32周的早产儿100例（60.2%)、为32周的早产儿66例(39.8%)。350例足月儿颅内出血38例，患病率10.86%(38/350)，其中＜40周足月儿27例(71.1%)、彡40周11例(28.9%)。早产儿颅内出血患病率高于足月儿(尤2=5.17，P＜0.05)，胎龄越低颅内出血的发生率越高。752例男新生儿中出血患儿113例(15.0%)，648例女新生儿中出血患儿91例(14.0%)，男女比较差异无统计学意义。
2.早产儿和足月儿颅内出血部位和程度构成比较（表1)：新生儿颅内出血最常见发生部位是脑室，脑实质（图6)次之，硬膜下少见。在出血部位和脑室出血程度上，早产儿和足月儿之间无明显差异。
3.新生儿颅内出血的临床特征分析：204例颅内出血病例中，63例患儿无明显异常围生史，约占30.9%。新生儿颅内出血的临床表现与出血部位和出血程度有关，主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在生后3d内出现。脑室周围及脑室内出血多见于早产儿和出生时有窒息史者，大部分在出生3d内发病，症状轻重不一，最常见症状为Moro反射消失、肌张力低下、淡漠及呼吸暂停；严重者可
急剧恶化，在数分钟或数小时内昏迷、抽搐、四肢肌张力低下、前囟饱满、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停等，出血量多者有贫血、血压降低等症状。脑实质出血多为早产儿，如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓、前囟张力不高等。硬膜下出血多见于巨大儿、胎位不正等产伤患儿，出血轻者可无症状，一般在出生24h后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状，严重者可在生后数小时内死亡。
五、讨论
新生儿颅内出血的超声基本影像特点是高回声表现，这是由于血液的声阻抗高于脑实质及脑脊液，不同声阻抗的组织形成界面引起回声反射。出血过程可分为早期、稳定期、吸收期及吸收期后改变4个阶段：（1)出血早期：在血液溢出的初始阶段，强回声程度较低而淡薄，尤其在血块边缘部位。（2)出血稳定期：随血块收缩，回声强度增强、均匀、边界清晰。（3)出血吸收期：中心部位低回声或无回声。(4)吸收期后改变：出血可完全吸收或以无回声小囊腔形式存在。
新生儿颅内出血是新生儿期常见疾病，本研究结果显示，新生儿颅内出血最常发生部位是脑室，在脑室出血中I度出血所占比率最高，胎龄越小出血发生率越高，早产儿比足月儿更易发生出血。新生儿颅内出血的发病原因与下述多种因素有关：
(1)早产儿具有不成熟脑的解剖结构特点，特别是尾状核上方的生发基质处是脑室出血的好发部位，即脑室I度出血部位该处结构脆弱，由一些仅含内皮细胞的薄壁毛细血管组成，血管多而纤细，且缺乏支持组织。（2)在新生儿各种疾病状态时，易发生脑血流动力学改变或血管壁损伤导致出血。（3)常有不当的产钳、胎头吸引、牵拉等产伤病史。（4)出凝血机制障碍，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等。（5)脑血管畸形，如Gallen动静脉畸形。（6)快速扩容、输人高渗液体、血压波动过大、机械通气不当、吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也在一定程度上促使颅内出血的发生。新生儿脑实质出血程度差异很大。由缺氧所致的脑实质出血常呈点状，不易被发现。严重的新生儿W度脑室内出血的同时可存在脑室多处出血。较大的原发脑实质出血常由脑血管发育畸形等特殊原因所致。依据病因不同，出血可局限于某一部位或呈多灶性。当出血发生在脑室旁时超声不难辨认，如果出血发生在脑周边部位，超声只能检测到一部分时，应提示进一步做CT或MRI检查。关于蛛网膜下腔出血和硬脑膜下出血，超声诊断阳性率明显低于颅脑CT和MRI，因此对超声检查阴性而临床仍高度怀疑颅内出血者，应进行CT或MRI检查，避免漏诊蛛网膜下腔、硬脑膜下出血，并能进一步提高其他颅内边缘部位出血的诊断率。
新生儿颅内出血的并发症包括脑积水、认知障碍、脑瘫以及惊厥等[1244]。梗阻性脑积水是脑室内出血的严重并发症，对较重的脑室内出血，最迟应在一周后复查颅脑超声，以便在临床颅内高压症状出现前及时发现梗阻现象，争取治疗时机。定期进行超声复查，意义在于动态观察脑脊液循环梗阻的变化情况；静止且不严重的脑积水，可继续临床观察；进行性加重的脑积水，需及时外科处理，作侧脑室引流或脑脊液分流。通常I度和n度脑室内出血患儿预后良好，或有可能较同龄儿略差；m度以上的脑室内出血不伴白质损害者，病死率低于10%，存活患儿认知或运动障碍的发生率为30%~40%；w度脑室内出血伴有脑室周围白质出血性梗死和（或）脑室周围白质软化者，病死率接近80%，脑瘫和认知障碍等严重神经系统后遗症的发生率高达90%，严重影响患儿的生活质量。
床旁超声检查具有无创、无放射性、经济、便捷等优点，可提示颅内出血的部位、程度，定期复查可以动态了解出血过程，对临床诊断及治疗具有重要指导意义。对于早产儿（＜32周）、低体重儿(＜1500g)、多胎儿、有异常分娩史及相关疾病史的新生儿（如围生期缺氧、酸中毒等）、母怀孕期有可能影响胎儿的合并症（如妊娠高血压综合征、糖尿病等）应该于生后3d内常规实施床旁颅脑超声检查以便及早做出诊断并予以积极治疗。因产伤引起的颅内出血，生后即可进行检查。有颅内出血者，可酌情每隔3~7d复查一次，观察出血情况、有无脑室扩张及周围有无出血性梗死，出院后宜每月复查一次。对超声检查阴性而临床仍高度怀疑颅内出血者，应配合进行CT或MRI检查，避免漏诊。
作者：潘涛，简文豪，王建华，丁桂春，丰丽英，黄晓玲
第2篇：早产儿颅内出血的影响因素分析
颅内出血是早产儿颅脑损伤的主要类型，是引起早产儿死亡的重要因素。为了解对早产儿颅内出血的影响因素，本文根据本院2004-12-2005-05住院分娩及NIU住院早产儿的病例资料进行了总结分析，现报道如下。
1资料来源与方法
1.1资料来源及分组根据2004-12-2005-05在我院分娩及NCU室住院期间行颅脑B超的168例早产儿（即胎龄＜37周的新生儿）的病例资料，依B超检查结果并结合临床诊断，将其分为颅内出血组和对照组。
1.2仪器与检查方法使用仪器为东芝SSA-240A型超声诊断仪，50MHz扇形探头。对168例早产儿，于出生后1~10d由专人分别经前囟、后囟进行常规截面探查，重点观察脑室系统、脑实质、沟回、脉络丛、脑室周围及丘脑尾状核等部位，并作出诊断。
1.3早产儿颅内出血诊断与分度标准早产儿颅内出血的诊断、分度标准参照陈惠金主编的《新生儿常见颅内病变的影像诊断和防治》11]和王慕逖主编的《儿科学》。高危因素包括：胎位异常、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带因素、胎盘因素、宫内感染、妊娠合并症和并发症等。
1.4统计学方法用SPSS120统计分析软件分析处理。
2结果与分析
2.1—般情况共观察早产儿168例，其中：男婴111例，女婴57例；胎龄＜32周61例，＞32周107例；体重＜1500g31例，＞1500^137例；阿氏评分＜7分者63例，阿氏评分＞7分者94例，阿氏评分不详者11例；阴道分娩99例，剖宫产69例；存在高危因素87例，无高危因素81例。
2.2早产儿颅内出血诊断及分度对168例早产儿行颅脑B超检测，并结合临床诊断颅内出血93例（55.36%)其中1度14例，11度53例，111度23例，W度3例，无颅出血75例。
2.3早产儿颅内出血与各因素关系
2.3.1胎龄、体重对早产儿颅内出血的影响结果显示，胎龄＜32周的早产儿颅内出血的发生率明显高于胎龄＞32周的早产儿（X2=888P＜005)体重＜1500g勺早产儿颅内出血发生率明显高于体重＞1500g的早产儿（X2=18.81P＜0.01)。
2.3.2高危因素、分娩方式对早产儿颅内出血的影响结果显示，存在高危因素的早产儿颅内出血的发生率明显高于无高危因素的早产儿（X2=24.20P＜0.01)阴道分娩的早产儿颅内出血的发生率明显高于剖宫产的早产儿（X=669P=0.01)。
2.3.3早产儿颅内出血与室息情况的比较结果显示，室息与无室息早产儿的颅内出血发生率差异无显着性（X2=018P＞0.05)为了解高危因素对颅内出血与室息关系显着性（均为P＞0.05)。
3讨论
3.1早产儿和低出生体重儿颅内出血的发生具有成熟依赖性早产儿、低体重儿的解剖生理特点：（1)在脑血管发育过程中，随着胎龄的增加而逐渐成熟。早产儿和低体重儿其供应脑室周围动脉长穿支、侧支循环随着胎龄和体重的增加而逐渐成熟、增多，供应皮层下的动脉短穿支直到出生后方发育成熟。（2)早产儿和低体重儿在脑室、脑室周围的室管膜下，以及小脑软膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发基质，易导致毛细血管破裂出血。（3)脑室周围静脉系统迂曲走行，血流缓慢，当缺氧或血压下降时，血流改变方向易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂本资料显示，胎龄＜32周或体重＜1500g的早产儿的颅内出血发生率明显高于胎龄＞32周或体重＞1500g的低体重儿的颅内出血具有成熟依赖性。
3.2早产儿颅内出血的发生与各种高危因素和阴道分娩密切相关早产儿易发生颅内出血除与其解剖生理特点有关外，一些外在原因也可诱发早产儿颅内出血。（1)波动性脑血流：早产儿和低体重儿脑血流自动调节功能不成熟，一些不良的刺激，不正确的医学操作等易引起脑血流剧烈的波动而诱发早产儿颅内出血。（2)阴道分娩可使胎儿颅内静脉压增加而诱发颅内出血。（3)感染等常伴凝血功能异常而发生颅内出血。本资料显示，存在高危因素早产儿的颅内出血发生率明显高于无高危因素早产儿（X2=2420P＜0.01)阴道分娩早产儿的颅内出血发生率明显高于剖宫产早产儿（X2=669P=0.01)说明高危因素、阴道分娩均可导致早产儿颅内出血。
3.3早产儿颅内出血与室息的关系本资料显示，高危因素，室息与无室息早产儿颅内出血发生率之间的比较均无明显差异（均为P＞0.05)因此，可进一步证实早产儿与低体重儿发生颅内出血的原因，主要还是与自身不成熟的解剖特点密切相关。
3.4颅脑B超在早产儿颅内出血诊断中的地位由于早产儿和低体重儿的颅内出血在病史和临床表现上一般无特异性，易与早产儿和低体重儿的其他疾病相混淆。近年来影像学技术在临床上得到广泛运用，提高了临床诊断的准确性。床旁连续颅脑B超对确定早产儿室管膜下脑室内出血的发生时间、严重程度具有重要价值。林希平等对138例围产期室息儿颅脑损伤B超诊断与CT检查对比研宄，显示HE检出率B超与CT相符，认为E超可作为围产期室息儿颅脑损伤的首选检查方法。本组资料显示，早产儿和低体重儿的颅内出血检出率为5536%(93/168)因此，颅脑超声检查可作为早期诊断早产儿颅内出血，以及评估其预后和跟踪随访的首选手段。
作者：李惠明，汤1，习娬蓉刘惠茶，唐文燕，黄绍芳（江西省妇幼保健院，江西南昌330016）
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