【摘要】 目的 探讨未足月胎膜早破的妊娠结局及临床处理。方法 对南方医科大学附属花都医院2005年3月至2008年12月收治的124例未足月胎膜早破患者(其中孕28～33+6周26例为a组;孕34～36+6周98例为b组)的临床资料进行回顾性对照分析。同时随机抽取同期住院妊娠足月无胎膜早破者248例作为对照组进行比较。结果 孕28～33+6周与孕34～36+6周未足月胎膜早破母亲产褥感染、产后出血、分娩方式的比较，差异无统计学意义(p>0.05)。未足月胎膜早破组产后出血与足月分娩组比较，二者差异有统计学意义(p<0.05)。孕28～33+6周潜伏期≤24 h与潜伏期>24 h比较，新生儿窒息有差异有统计学意义(p<0.05)，孕34～36+6周潜伏期>24 h与潜伏期≤24 h比较，新生儿感染差异有统计学意义(p<0.05)。孕28～33+6周未足月胎膜早破新生儿窒息。围产儿死亡率明显高于孕34～36+6周,差异有统计学意义(p<0.05)。结论 对不同孕周的胎膜早破应采取不同的治疗方法。孕28～34周胎膜早破产妇，宜采取期待疗法，通过正确应用预防感染、促进胎肺成熟及抑制子宫收缩等方法，以达到提高新生儿存活率，减少新生儿并发症之目的。选择合适分娩时机及分娩方式，能获得良好妊娠结局。
【关键词】 未足月胎膜早破;期待治疗;妊娠结局
correlation factor analysis of clinical diagnosis and treatment of pregnancy preterm premature rupture of membranes
zhang xiao-li,qin yi-wei,sun ment of obstetrics and gynecology，huadu hospital affiliated to south medical university，guangzhou 510800，china
[abstract] objective to analyze clinical management and pregnancy outcome in pregnancy complicated with preterm premature rupture of membranes(pprom).methods the clinical data of 124 patients with premature rupture of membranes in huadu hospital affiliated to south medical university from january 2005 to december 2008 were retrospectively six patients with preterm premature rupture of the membranes at 28～33+6 weeks were selected as group a,while 98 patients with premature rupture of membranes at 34～36+6 weeks as group the same time randomly selected full-term pregnancy with unbroken membranes hospitalized in the same period,248 cases was as contrast group for s in patients at 28～33+6 weeks gestation compared with 34～36+6 weeks gestation on pprom，the puerperal infection,postpartum hemorrhage and delivery methods was no statistically differences(p>0.05).the postpartum hemorrhage of pprom group compared with the full-term delivery,the difference was statistically significant(p<0.05).the latent period≤24 hours compared with latent period>24 hours on the patients at 28～33+6 weeks of pprom，the asphyxiated newborns was statistically differences(p<0.05).the latent period>24 hours compared with latent period≤24 hours on the patients at 34～36+6 weeks of pprom，the neonatal infection was statistically differences(p<0.05).the asphyxiated newborns and perinatal mortality were higher in 28～33+6 weeks gestation than 34～36+6 weeks gestation，the difference was statistically significant(p<0.05).conclusion the treatment scheme should be made according to the patients’ pregnant week，and modified to fit different ncy between 28 and 35 weeks’ gestation with preterm premature rupture of membranes should be managed expectantly to reduce neonatal complications，including the correct application of uterine contraction，steroids and should pay more attention to pprom in different gestational age，choosing the appropriate selection of the moment and proper delivery mode of terming pregnancy are help for mother and fetus.
[key words] preterm premature rupture of membranes;expectant management;pregnancy outcomes
未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，pprom)是指妊娠28～37周胎膜在临产前自然破裂。发病率近年有增加的趋势，由于其对母婴的危害，使临床处理变得复杂化而成为目前国内外较有争议的问题。pprom的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的严重并发症甚至死亡;另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染将不可避免，同样可造成母儿预后不良。因此，pprom的处理问题应引起产科工作者的高度重视。现将南方医科大学附属花都医院2005年3月至2008年12月收治的pprom病例进行回顾性分析，以期寻求适当的处理方法，获得满意的妊娠结局。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择南方医科大学附属花都医院2005年3月至2008年12月收治符合pprom诊断标准[1]124例，孕妇平均年龄(27.3±2.9)岁，平均孕周(33.1±0.5)周。分娩新生儿132例(其中双胎8例)。将pprom病例按孕周分为两组。a组:26例，妊娠28～33+6周。保胎3～30天平均时间10天。分娩新生儿28例，出现新生儿感染1例，新生儿轻度窒息7例，新生儿重度窒息5例，新生儿存活25例，死亡3例。b组:98例，妊娠34～36+6周。保胎时间2～13天，平均3天。分娩新生儿104例，出现新生儿感染2例，新生儿轻度窒息8例，重度窒息2例，全部存活。同时随机抽取同期住院妊娠足月无胎膜早破者248例作为对照组进行比较。凡妊娠晚期死胎、胎儿畸形、计划生育引产者均不计入内。
1.2 研究方法 确诊病例入院后重新核对孕周，按胎膜早破常规护理，使用抗生素预防感染及宫缩抑制剂，不足34周妊娠者常规予以地塞米松6 mg肌注2次/d，共2日促胎肺成熟。治疗过程中注意观察孕妇体温、脉搏、子宫压痛、胎动、胎心、羊水性状、血常规、c-反应蛋白变化，超声动态监测残余羊水量、胎儿宫内情况及成熟度。
1.3 统计学处理 组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。所有数据均使用spss 13.0统计软件包处理。
2 结果
2.1 pprom对新生儿的影响
2.1.1 潜伏期与新生儿结局 胎膜破裂到临产发动的时间为潜伏期。a组潜伏期(158.7±5.6)h，b组潜伏期 (68.4±8.2)h，两组潜伏期比较差异有统计意义(t=52.89，p<0.05)。在a组中，新生儿感染比较差异无统计意义(p>0.05);而新生儿窒息差异有统计学意义( p<0.05)。在b组中新生儿感染比较差异有统计学意义( p< 0.05);新生儿窒息比较差异无统计学意义(p> 0.05)，见表1。
2.1.2 孕周与新生儿发病的关系 a组新生儿窒息。新生儿死亡率显著高于b组，差异有统计学意义( p< 0.05)，见表2。
2.2 pprpm对母亲的影响
2.2.1 产褥感染 pprom两组产褥感染率比较差异无统计学意义(p>0.05 )，见表3。pprom组与对照组比较，两组差异无统计学意义(p >0.05)，见表4。
2.2.2 产后出血 pprom两组产后出血发病率差异无统计学意义(p>0.05)，见表3。pprom组产后出血明显高于足月分娩组，二者相比较差异有统计学意义(p< 0.05)，见表4。
2.2.3 分娩方式 124例pprom病例，两组有50例剖宫产，剖产率40.3%。a组与b组分娩方式。剖宫产率比较均差异无统计学意义(p>0.05 )，见表3。对照组248例产妇中:剖宫产104例，剖宫产率41.94%。研究组与对照组两者在分娩方式比较差异无统计学意义(p>0.05 )，见表4。表1 潜伏期与新生儿结局注：△新生儿感染比较 a组:χ2=0.625，p>0.05;b组:χ2=7.88，p<0.05;#新生儿窒息比较 a组:χ2=35.75，p<0.05;b组:χ2=0.001，p>0.05表2 不同孕周与新生儿发病情况注：△新生儿窒息比较χ2=17.42，p<0.05;#新生儿死亡比较χ2=11.32，p<0.05
3 讨论
目前临床对于pprom的治疗虽有进展，但尚无理想的方法，只是对症治疗，若处理不当，可能并发羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、早产、胎儿窘迫和nrds等，从而导致孕产妇感染率和围产儿病率及死亡率显著升高。据报道[2] pprom在所有妊娠中发生率为2.0%～3.5%，早产中pprom约占30%。表3 不同孕周未足月胎膜早破对母亲影响的比较表4 足月分娩与未足月胎膜早破对母亲影响的比较
3.1 pprom的期待疗法 期待疗法是在保证孕妇安全的前提下，为了有效延长孕周，降低母婴感染率为胎肺成熟提供时机，从而改善围产儿预后。
3.1.1 促胎肺成熟 孕28～33+6周pprom分娩，其新生儿窒息。nrds的发生率均显著高于孕34～36+6周pprom者，因此不足34周必须使用糖皮质激素以降低nrds的发生率。糖皮质激素疗效一般在用药后24 h～7天有效，但研究表明，若在用药后不足24 h分娩，仍能一定程度地减少nrds[3]。脑室内出血(intraventricular hemorrhage，ivh)的发生并降低新生儿死亡率。因此，即使在几小时内可能临产的34周前孕妇，也应给予糖皮质激素。动物实验表明盐酸氨溴索可使仔代肺组织的表面活性物质中饱和卵磷脂明显提高。由于氨溴索既可促胎肺成熟，又有抗炎症作用，对于胎膜早破及感染因素诱发的早产孕妇安全性更高[4]。当胎肺不成熟的pprom患者24 h内需终止妊娠时，通常的补救措施为经羊膜腔注入肺表面活性物质(pulmonary surfactant，ps)促胎肺成熟的治疗。
3.1.2 抗生素的应用 感染也是pprom的一个常见的并发症，且是影响保胎时间的主要因素。孕产妇pprom组产后出血明显高于胎膜未破组。这可能与未足月胎膜早破患者破膜时间早，期待治疗导致破膜时间长，胎膜屏障消失，羊水自净能力减退，免疫力下降有关。宫内感染常可致宫缩乏力、产后失血。应用抗生素是pprom孕妇期待治疗中非常重要的部分，临床常规使用抗生素不仅能减少羊膜腔感染的发生率，而且还有利于延长孕周。但对于抗生素种类的选择及用法，临床上应重视病原学检查，根据阴道培养结果来选择抗生素的种类。对于感染的微生物不明确的患者目前主张给予预防性应用广谱抗生素，常用的抗生素有青霉素类。β内酰胺类抗生素，对青霉素过敏者可选择红霉素或克林霉素[5]。
3.1.3 宫缩抑制剂 因为 pprom 的发生，使羊水中炎性细胞因子升高，促使前列腺素合成增加。使宫颈软化，宫缩强度及频度增加，诱发早产[6]。宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩48 h～10天，并不能很好地起到延迟分娩的作用。应该抓紧利用这一时间，及时促胎肺成熟，从而降低新生儿病率和死亡率。资料中76.92%保胎至孕34周后分娩，有1例孕30周的pprom，在严密观察下期待治疗30天，于孕34周阴道分娩终止妊娠，母婴情况良好。allen[7]总结了近20年的文献后认为，pprom的孕妇出现宫缩后应用宫缩抑制剂并不能延长其潜伏期，因此为提高治疗效果，宫缩抑制剂应在胎膜破裂后立即应用，不能待出现宫缩后使用。
3.1.4 治疗进展 羊水是维持胎儿生长，保护胎儿内环境稳定的重要物质。故在期待治疗过程中，保持羊水量是延长胎龄的另一重要措施。羊膜腔内输液治疗(amnioinfusion,ai)治疗羊水过少在欧美一些发达国家已广泛应用。产前经腹及产时经宫颈羊水补充术是近年开展的处理未足月胎膜早破羊水过少的治疗方法。但多次羊膜腔输液有绒毛膜羊膜炎等并发症。采用自产前至产时的持续输注方案[8]，有效地延长了胎龄，显著提高早产儿存活率。羊膜腔内封闭疗法是目前治疗pprom的新方法。羊膜腔封闭材料[9，10]主要有纤维蛋白胶、羊膜补片、胶原栓及明胶海绵、生物基质补片等。临床实验证实羊膜腔内注射可有效地治疗医源性pprom，而对于自发性pprom效果还不明确[11]。值得注意的是:随着胎儿外科技术的开展，医源性pprom发生率将随之上升，且破膜时孕周也会相应较早，治疗时机的选择直接影响到治疗效果。
3.2 pprom终止妊娠的选择
3.2.1 分娩时机 发生pprom后适时终止妊娠可减少母儿并发症，改善预后。妊娠<32周，胎肺多不成熟，新生儿并发症多，从统计上看，孕34周后围产儿并发症及病死率都明显降低。所以若无感染征象，尽量保胎至34周。应期待治疗至34周，常规超声检查胎儿双顶径接近或超过8.5 cm，估计胎肺成熟可考虑终止妊娠;妊娠32～34周，可行羊膜腔穿刺取羊水检查胎肺成熟度，证实胎肺成熟时即可终止妊娠。对于孕34～37周孕妇，胎儿发育均趋成熟，若24 h未临产而采取干预措施是安全的。若出现宫内感染，脐带脱垂，胎儿窘迫时，或分娩已发动时，无论孕周多少，均需尽快终止妊娠。
3.2.2 分娩方式 对于pprom患者，由于胎儿较小发生头盆不称的机会相对较小。适宜选择阴道分娩，但由于胎膜早破者羊水减少，其缓冲宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿不成熟，对宫缩引起的缺氧耐受力差，易发生胎儿宫内窘迫，常需助产或剖宫产[12]。研究组与对照组比较剖宫率无差异，并不因孕周小而减少，也不因胎儿对缺氧耐受力差，易发生胎儿宫内窘迫而使剖宫产率增加。
综上所述，对孕28～34周的pprom，提倡采取期待疗法-宫缩抑制剂。糖皮质激素以及抗生素的应用是处理未足月胎膜早破的3大措施。pprom发生后早产常不可避免，需要产科医师确切诊断，并与新生儿科医师密切合作，重视孕妇心理，充分估计期待治疗或立即结束妊娠的利弊，尽可能减少母儿并发症，提高新生儿存活率。
【参考文献】 1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2004，92，145. 2 devlieger r,millar lk,bryant-greenood g,et membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture:a review of current j obstet gynecol,2006,195(6):1512-1520. 3 sen s,regbu a,ferguson cy of a single dose of antenatal steroid in surfactant-treated babies under 31 weeks’ gestation.j matern fetal neonatal med,2002，12：298-303. 4 schmalisch g,wauer rr,bhme of early ambroxo treatmenton lung functions in mechanically ventilated preterm newborns who subsequently developed a bronchopulmonary dysplasia(bpd).respir med,2000,94(4)：378-384. 5 silverman ns,morgan m,nichols otic resistance patterns of group b streptococcus in antenatal genital med,2000,45:979-982.
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