【摘要】探讨腹腔镜下卵巢内异症囊肿剔除术对卵巢功能和妊娠的影响。[方法]对40例卵巢内异症囊肿采用腹腔镜下卵巢内异症囊肿剔除术后40例，观察手术前后血清促卵泡生成素(fsh)、促黄体生成素(lh)、雌二醇(e2)水平变化，术后排卵、妊娠、妊娠率、痛经情况及术后用米非司酮对妊娠的影响。[结果]术后fsh、lh、e2水平较术前明显降低，40例患者中2例发生卵巢早衰，32例恢复月经，25例痛经及性交痛基本消失，9例偶有痛经或不规则腹痛，术后恢复排卵率77.5﹪，妊娠率22.5﹪，早期流产率22.2﹪。[结论]腹腔镜下卵巢内异症囊肿剔除术是治疗卵巢内异囊肿性不孕的一种有效方法，提高了妊娠率及排卵率，但对排卵率、痛经缓解率、复发率与未用药组无明显差异性。
【关键词】卵巢内异囊肿；腔镜；剔除术；卵巢早衰；妊娠
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节和包块，引起疼痛和不孕等。本文对我院40例腹腔镜下卵巢内异囊肿剔除的不孕患者进行疗效观察，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2001年1月至2005年1月在我院因卵巢内异症囊肿引起不孕的患者40例，年龄平均为27.5(21～43)岁，术前痛经29例，非经期下腹痛3例，性交痛5例。原发不孕22例，继发不孕18例。所有患者不孕年限为2～13年。术前术后均采用发光免疫法测定血lh、fsh、e2。
1.2方法(1)手术方法。常规行腹腔镜手术，术中行卵巢内异症囊肿剔除术，术中先分离与周围的粘连，吸净囊内深棕色粘稠液体并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；剥离面出血点双极电凝止血。剥离的囊壁均送病检，术中发现有腹膜内异灶，对较小及较表浅病灶进行电灼以破坏病灶，粘连行钝性分离，并同时进行宫腔镜检查了解宫腔的情况和输卵管美兰通液了解输卵管的通畅情况，最后生理盐水充分盆腔冲洗。(2)术后处理。术后所有患者给予抗生素3天预防感染，6h后让患者离床活动以防止粘连，40例患者术后随机分为2组，术后应用米非司酮22例，术后1周给予米非司酮每日1次，每次12.5mg，连续6月，用药期间每月复诊，复查肝功能；术后未用药18例，两组术后均期待自然受孕1～3年，并给予生育指导。术后患者全部随访，随访期限1～3年。随访月经情况，术后痛经、不规则下腹痛、性交痛的情况，术后排卵率、妊娠率、流产率，术后3月复查血lh、fsh、e2。
1.3标准根据美国生育协会(afs)子宫内膜异位症分期法，ⅰ期(轻度)1～5分；ⅱ期(中度)6～15分；ⅲ期(重度)16～30分；ⅳ期(广泛)31～54分。疗效标准。缓解：无症状，未发现盆腔包块；改善：仍有原症状，程度较轻，无阳性体征，未发现盆腔包块；复发：b超盆腔内异囊肿或再次出现周期性、渐进性下腹痛。卵巢功能衰竭的诊断标准是指月经初期年龄正常或青春期延迟，但第二性征发育正常的妇女于35～40岁之前发生的闭经。正常妇女卵巢功能在45岁至50岁左右时才开始衰退，如果在40岁以前出现衰退迹象，医学上称之为卵巢功能早衰。临床表现为继发性或原发性闭经，以血清中雌二醇(e2)水平下降(常低于20pg/ml)，和促性腺激素水平上升(血fsh与lh持续高于40u，fsh比lh上升更高)为特征，并伴有不同程度的一系列低雌激素症状如：阵热多汗、面部潮红、性欲低下等。
1.4统计学方法计量指标x±s表示，采用t检验。计数资料采用x2检验。
2结果
2.1疗效40例患者术后临床分期结果：ⅱ期27例，ⅲ期13例，随访率为100﹪，随访时间1～3年，米非司酮组用药期间肝功能均正常，未用药组2例发生卵巢功能早衰，2例术后临床分期均为ⅲ期，术后3月复查fsh分别为45.7iu/l、51.6iu/l；术后半年、1年、2年、3年复查均高于40iu/l；16例恢复月经，9例痛经及性交痛基本消失，3例偶有痛经或不规则腹痛；7例复发，4例1年内复发，3例2年内复发。米非司酮组16例停药2～3个月后恢复月经，痛经及性交痛基本消失，6例偶有痛经或不规则腹痛，11例复发，6例1年内复发，3例2年内复发，2例3年内复发。
2.2妊娠情况未用药组术后恢复排卵14例，排卵率77.8﹪，妊娠2例，妊娠率11.1﹪，流产1例，流产率50.0﹪。米非司酮组停药后恢复排卵17例，排卵率77.3﹪(17/22)，妊娠7例，妊娠率31.8﹪(7/22)，早期流产1例，流产率14.3﹪(1/7)。米非司酮组较未用药组妊娠率高，流产率低，排卵率两组无显著差异性。
表1术后两组排卵及妊娠、复发、痛经情况(略)
2.3血清fsh、lh、、e2水平变化，术后fsh、lh、e2水平较术前明显降低，米非司酮组fsh、lh、e2水平下降较未用药组明显，差异有显著性。
表2术前术后血清性激素水平的变化(略)
两组术后比较，p<0.05
3讨论
药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。外科治疗虽可恢复正常解剖关系，去除病灶并同时分离粘连，但术也有不足之处，如术后的粘连可能导致不孕，严重的粘连使病灶不能彻底清除，深层的病灶无法看到，术后的并发症有时难以避免。
米非司酮是孕激素拮抗剂，近年来关于米非司酮治疗内异症的研究显示，米非司酮在体内通过多环节作用起效。除了在受体水平拮抗孕激素使内膜萎缩外，还可通过下丘脑-垂体-卵巢轴抑制fsh、lh的分泌和阻止卵泡发育[1]，体外试验表明米非司酮直接降低内膜雌孕受体含量，并通过内膜白介素6的分泌参与免疫调节，[2]应用米非司酮后患者血清e2保存低水平，失去了对在位和异位子宫内膜的正常的周期性刺激，导致闭经，并使手术残留的异位病灶萎缩。
卵巢早衰发生情况分析2例发生卵巢功能早衰的患者术中发现均为ⅲ期，手术不易剥离。剥离面出血多，多次用双极电凝止血，发生卵巢早衰与手术中电凝时损伤卵巢组织及卵巢血管有关，对术前妇科检查时卵巢内异症囊肿活动度差及囊肿较大者，为了减少术中对卵巢的损伤，术前先用药物治疗，以缩小病灶。术中剥离囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织，若术中发现盆腔内异囊肿病灶粘连严重，解剖异常，估计操作有一定困难时，不必勉强分离，直接术后用药物治疗同样可缓解症状，且减少了手术分离对卵巢组织的损伤。对于中、重度内异症伴有盆腔粘连，病灶切除不彻底，应积极采用辅助生殖技术助孕。
【参考文献】
[1]朱四军.ru486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜轴的功能影响[j].生殖与避孕，1995，15(6)：354362.
[2]江静.米非司酮对离体异位与在位子宫内膜雌、孕激素受体含量的影响[j].中华妇产科杂志，2001，36(6)：603605.
作者：李爱萍，吕晓军 作者单位：浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005。本文来自《中华肿瘤》杂志
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