【关键词】 枕颈不稳；金属框架；枕颈融合
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2.手术方法
所有患者采用气管插管全麻，俯卧体位，颈后正中入路，充分减压后，调整好颈椎轴线，根据长度及弧度自制金属框架，放置于枕骨与c4/c5棘突间，用钢丝固定，从髂后上棘取自体髂骨在c2棘突及枕部植骨，根据稳定情况可用钢丝或不用钢丝固定,置引流管，逐层缝合。术后二三周可在颈围保护下下床活动，注意避免外伤，定期x射线复查，骨折愈合后9个月左右可拆除内固定。
3.主要观察指标
①患者术后骨折愈合情况。②患者术后神经功能frankel分级测定神经功能恢复情况。术后每个月定期复查x射线片1次，随访观察骨折愈合情况；6个月后行神经功能frankel分级测定，随访观察神经功能恢复情况。
4.结果
本组获得随访59例，平均随访时间为18个月，其中有1例术后2个月再次发生外伤，复查植骨块断裂，而内固定物位置正常，经再次手术植骨后4个月愈合。所有病例愈合均获骨性融合，融合时间为3.8个月（2～8个月），x线未发现内固定有松动、移位、断棒及钢丝断裂等现象。
护理措施
1.术前护理
(1)心理护理
由于患者对颈椎手术缺乏了解，对手术的安全性、治疗效果持怀疑态度,担心手术失败会加重患者病情甚至危及生命,本组59 例患者均存在不同程度的焦虑、恐惧心理。应耐心与患者及家属交流, 向患者及家属介绍术前行颅骨牵引的必要性,手术目的、方法、优点及术后康复过程、注意事项;并通过介绍成功病例,取得患者和家属的信任,消除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。
(2)颅骨牵引
急性创伤性不稳患者入院后即行颅骨牵引复位和制动。牵引期间于患者颈下置颈枕,头部两侧放置沙袋限制头部活动，床头抬高20°～30°，利用反作用力使环枢关节复位, 减轻脊髓压迫，严格床头交接班，观察患者的呼吸,保证牵引体位、重量的正确性。
(3)呼吸功能锻炼
入院后即开始指导其进行深呼吸、有效咳嗽训练。①咳嗽训练。鼓励患者积极咳嗽、咳痰,咳嗽时按住前胸,深吸气后用爆发力使肺深部痰液咳出,4 次/d 。②缩唇呼吸。指导患者闭嘴用鼻呼气，呼气时将嘴收拢为吹口哨状，使气体缓缓地通过缩窄的口形，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3，每次练习15 min。
(4)唤醒试验训练
即按指令活动肢体，每日进行1次。该方法以便术后能及时发现有无脊髓损伤，及早发现神经系统的并发症［3］。
(5)指导正确佩戴颈围
术前讲解使用颈托的目的,并演示正确使用方法,便于术后正确使用。佩戴时患者先取侧卧位,操作者用双手牵拉头部,将颈托后半部置于颈项后面;再取平卧位,将颈托前半部置于颈部,使颈托前后边缘重迭,用固定带系紧。取下时患者取平卧位,按与佩戴程序相反的顺序取下。
2.术后护理
(1)一般护理
常规面罩吸氧（3～4 l/min），使用心电监护,每30 分钟记录1 次。术后第1 天开始鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作,给予雾化吸入,防止喉头水肿及肺部并发症的发生。观察引流液的量、颜色、性质,每30～60 分钟挤压引流管1次,确保引流通畅。正常50～200 ml/d ,色淡红,若引流量＞200 ml/d,色鲜红,应及时处理。本组1 例术后当天引流量多,血压偏低,及时予以输血后病情稳定,未发生并发症。
(2)体位护理
术后去枕平卧6 h方可翻身,以减少伤口渗血及预防植骨块脱落，之后每2小时协助患者翻身1次,操作时须有专人双手扶持患者头颈部并轻轻牵引,进行轴型滚动式翻身,保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上。嘱患者不可强行自主翻身,以免颈椎用力不当或扭曲致植骨块滑脱。卧床患者骨突处予以保护,骶尾部垫水波纹垫,预防压疮的发生。
(3)早期并发症的观察及预防
①脊髓神经根受损。颈稍有不慎即有可能损伤脊髓或神经根,术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。让患者活动脚趾及进行触摸,检查患者双下肢感觉和运动功能是否存在;有无恢复活动的足趾感觉运动功能出现减退或消失迹象,以及局部切口触压痛明显等。为预防此并发症,术后常选用20%甘露醇250 ml静脉滴注; 若术中行脊髓减压,则予20%甘露醇250 ml加甲泼尼龙40 mg静脉滴注。②颈后部血肿及喉头水肿。术后严密观察患者伤口渗血情况及颈后部有无血肿,若患者出现呼吸急促甚至窒息,应考虑可能出现喉头水肿,需立即报告医生行气管切开。③脑脊液漏。术后经常询问患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,观察有无血压降低、伤口引流液是否由血性变为清澈透明,当患者出现上述症状,清澈透明的引流液滴于白色敷料上即变为淡红色时,宜考虑患者出现脑脊液漏,立即报告医生,将负压引流改为普通引流,必要时拔除引流管,加密缝合伤口,遵医嘱静脉滴注等渗盐水,同时垫高床尾,使患者呈头低脚高位,勤更换伤口敷料,避免伤口感染甚至椎间隙感染。
3.康复指导
(1)早期活动：①术后第1 天开始行深呼吸及扩胸运动，可有效预防坠积性肺炎、肺不张、肺粘连。②术后第2天开始指导患者直腿抬高运动。取平卧位,下肢伸直离开床面,抬高40°～50°,保持10～15 s并逐渐增加到20 s,每30次为1组,每天4组。③股四头肌舒缩运动。患者平卧下肢伸直，护士一手置于患者膝上,指导患者绷紧大腿前肌肉,每次10～15 min。④术后当天患者清醒后即可开始进行踝关节屈伸及旋转运动。
(2)加强障碍肢体功能锻炼:①拇指对指、握拳后用力伸指练习。②肩、肘、腕关节练习。各关节屈伸、旋转运动。③项背肌及颈部运动范围练习。活动范围及强度应循序渐进。④步行练习。术后5～7 d可戴颈托下床活动,必须有人在患者旁协助,活动量以不疲劳为度。
4.出院健康指导
为提高融合率,指导患者3个月内下床活动时必须佩戴颈围,平卧时头颈两侧用沙袋固定,避免头颈部前屈、旋转,以防内固定松动。半年内不提重物、禁止剧烈活动或从事重体力劳动,定期门诊复查,术后1、3、6个月行x线摄片了解颈枕融合程度。同时加强营养,增强机体免疫力,防止出现局部和全身感染,预防上呼吸道感染。
我院处于经济相对滞后地区，采用自行设计的金属框架，不但有效地解决植骨融合的稳定性，还为贫困地区患者提供廉价的医疗服务［4］。同时，病人术后在颈围保护下早期下床活动，外固定时间短，护理更方便，不失为一种经济实惠的治疗手段，值得在各级医院普及推广应用。 鸣谢：脊柱骨病外科唐毓金教授的指导
【参考文献】 1］杨述华，杜靖远，邵增务，等.枕颈融合治疗创伤性上颈椎不稳疗效观察［j］.实用骨科杂志.2007，13（1）：6-8. ［2］唐毓金，肖增明，李世德，等.自制金属框架内固定在枕颈融合术中的应用特点［j］.中国临床康复. 2006，10（37）：136-137. ［3］高春红，彭 凡.人工颈椎间盘置换术患者的围手术期护理［j］.护理学杂志.2006，（24）：28-30. ［4］唐毓金，陆敏安，韦 玮，等.金属框架内固定在枕颈融合术中的应用［j］.右江民族医学院学报.2006，28（2）：226.
作者：李成香，周兰岛作者单位：右江民族医学院附属医院，广西百色 533000
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