摘要：医学生本科阶段的学习正在由传统的课堂理论和临床实践分开教学转化为一体化培养模式。早期接触临床教育和社区医院全科教学工作均是一体化培养模式的重要组成部分。重庆医科大学对“5+3”本科教学提倡“早临床多临床”，鼓励低年级学生积极以各种形式参与临床实践。本文通过对我校“5+3”本科新生到社区医院开展早临床教学的工作介绍，展示了“3+2”本科医生社区教学基地早临床实践培养模式的探索，有助于医学生了解国家公共卫生事业政策，早期熟悉未来的职业环境，了解职业角色的价值和意义，了解患者的需求，明显提高学习兴趣，增强职业使命感，为将来更好地适应临床专业学习奠定基础。
关键词：社区医院；早期接触临床教育；“5+3”一体化人才培养
临床医学专业“5+3”一体化人才培养（简称“一体化人才培养”）是培养高水平高素质临床医师的重要途径，是标准化规范化临床医学人才培养体系的重要组成部分，是推进医学教育综合改革的重要内容。5年本科阶段合格者直接进入本校与住院医师规范化培训有机衔接的3年临床医学硕士专业学位研究生教育阶段，实施一体化人才培养，全面提高医学教育的质量和效益，培养出优秀的临床医学人才[1]。早期接触临床教育是一体化培养的重要组成部分，是基础医学与临床医学间的桥梁联系课程。早临床即早期接触临床教育在欧美国家和我国的一些医学高等院校已经有多年的历史和丰富的经验。该课程通过医学生早期接触临床环境、临床医生、患者、诊疗流程以及早期接触临床知识和技能，使医学生更好地了解未来职业环境和职业角色，了解患者需求，提高学习兴趣，增强职业使命感，使医学生将来能更好地适应临床专业知识和技能的学习[2,3]。我国人口老龄化和群众多样化、多层次的健康需求给卫生保健事业提出了新的挑战。在卫生健康保障体系中，社区医院主要为社区居民提供公共卫生服务和基本医疗服务，是国家分级诊疗的重要环节。而随着国家对社区医院的重视和社区医院作为健康事业“主战场”和“看门者”作用的体现，对医学人才的社区医院教学工作的重视度也逐渐得到提高。然而，社区全科医师的缺乏却成为社区卫生服务发展的瓶颈和难点[4-6]。如何将早临床教学与社区医院全科教学工作结合，使本科医学生早期接触社区医院从而了解其基本医疗功能，以便更好地开展医学生临床思维的培养和基础知识的学习与巩固，也便于医学生理解并投身全科医生的队伍。提高全科医学社区基地教学水平，切实发挥其教学职能，加强全科医生队伍建设，也是我们在新型教学方法探索中面临的问题之一。目前，我校在医学生培养中开展了社区医院“早临床”模式的教学，并取得了不错的效果，结果研讨如下。
一、社区医院教学和早期接触临床教育课程整合的理论基础
2017年，为加快构建标准化规范化临床医学人才培养体系，进一步做好“5+3”一体化人才培养工作，教育部印发《关于进一步做好“5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》，明确一体化人才培养目标，深化一体化人才培养改革，做好一体化人才培养的政策衔接工作，加大一体化人才培养支持力度。《意见》提出，要强化临床实践能力培养，推动临床实践教学体系改革，实施早临床、多临床、反复临床，加强医学生临床思维能力和临床操作的规范化培养。为了适应相应的临床实践教学体系改革，我校按照教育部要求实施“早临床、多临床、反复临床”教学模式，在学生课程学习前、学习中、学习后反复开展临床实践，注重学生临床综合能力的培养[1,2,9]。同时，《意见》也指出，需调整优化学科专业招生结构，加强急需紧缺专业人才培养。全科医学人才是目前我国多个地区的紧缺专业人才，尚有50万全科医生缺口。2018年，国家卫生计生委发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，国家拟通过以下方案：一是通过医学教育改革，加大对全科医学专业的支持力度；二是加强“5+3”住院医师规范化培训；三是开展基层全科医生进修培训和学历提升教育。同时，改善全科医生的薪酬待遇，改革完善全科医生使用激励机制，让大家积极地、热情地去从事全科医生工作[7]。结合此前在国家层面上社区医院发展迅速，全科医生需求量大，需求有矛盾。相比之下，行业内的专科医生们对社区医院全科医生的理解定位不够准确，如认为全科医学是各个学科的简单叠加；全科医生是万金油，专业水平不高；而医学生在学习期间受到专科思想影响和熏陶，职业定位多倾向于专科化，对社区医院全科医生定位为范围广、水平低、收入低、发展空间小和社会地位不高的医疗工作者而不愿意从事社区医院全科医生工作[4,5,6]。因此，基于以上理论基础，重庆医科大学早临床课程组根据我国国情和医学教育的特点，将社区医院实践与早期接触临床教育进行整合，在开展基础医学、临床医学教育前、中、后均加入社区全科医学学习实践。社区医院早临床实践就是我们为完成此目标的一个重要课程安排。
二、在早期接触临床课程体系中加入社区医院早临床中英双语教学的课程设计和准备
（一）早临床课程体系中加入社区医院的设计
按照“早临床、多临床、反复临床”的培养思想，早临床课程在开展基础医学、临床医学教育前进行授课，学习目标是站在医护的角度，同时也站在患者的角度体验临床工作为主。因此。加入社区医院的部分也需要学生站在全科医生和普通居民角度进行体验。在教学模式上，早临床课程体系摒弃了传统的临床医学见习教学模式，摈弃了传统的观看影像学教学资料和“标准化病人”的教学方式，采用完全医患情景模拟的体验教学为主，老师和助教阶段式总结讲解为辅的教学方式[8,10]。在社区医院部分，其与教学医院模式存在较大区别。教学医院这样的综合医院主要是医疗功能，社区医院主要功能有两个方面：一是基本医疗服务，二是公共卫生服务，开设有医保办公室、公共卫生科为居民医疗保健服务。因此，在早临床课程体系社区医院部分更多的是医学生体验和了解社区医院，并与了解《国家基本卫生服务规范》相结合，熟悉国家基本卫生服务事业，提升作为医学生的责任感使命感和自豪感。在教学方法上，我们采用重庆医科大学附属医院教师与社区医院社区医生联合教学方式。重庆医科大学附属医院教师作为授课主讲者，根据教案对社区医院定位功能等进行介绍，设立场景将社区医院双向转诊模式向学生进行授课；同时，以实践授课方式在社区医院开展授课，而不同的社区医院医生作为不同情景的分享教师对学生进行每一个社区医院功能的介绍授课。本学年，我们早临床授课学生分别来自重庆医科大学2019级临床医学专业本科“5+3”一体化班级和与英国莱斯特大学合作办学班。因此，我们采用全中文与中英文双语授课模式对不同班级进行授课，对本科“5+3”一体化班级进行全中文授课，而对英国莱斯特大学合作办学班进行中英文双语授课，因为这些学生普遍英语水平高，喜爱英语教学。在早临床社区医院教学部分，因为学生英语基础强、学习动力足，为了同时保障体验感和教学效果，我们采用中英双语教学的方式，重庆医科大学教师英文授课，社区医院医生中文讲解，以满足在缺乏适合的双语教材的情况下呈现好的教学效果的需求。
（二）师资的培训
为切实保障早临床课程的开展和教学质量，我院在课程设计初派遣优秀教师代表往英国莱斯特大学、加拿大不列颠哥伦比亚大学（UBC）等进行整合医学及早临床教学专项培训；采用师资自愿参加选课评比及结合讲课比赛等方式，采用“以点带面，层层过关”的形式，选拔优秀双语教学师资，并进行教学基本功训练，通过标准化病人应用以及TBL、PBL教学法等进行培训。这样，保证师资队伍整体水平，保障教学质量[3,12]。“早临床”课程组多次采用线上及线下方式集体备课，采用统一教学模式、统一教案，保证不同教师教学的同质化。同时，课程组多次与社区医院老师进行社区医院现场备课，保证教学师资对社区医院熟悉度高、理解深刻，保证社区师资能紧密配合教学工作开展，社区师资能保证社区教学部分开展的有效、严谨、生动、活泼[3]。
三、课程安排
（一）学生来源及组成
授课学生分别来自重庆医科大学 2019级临床医学专业本科“5+3”一体化班级共189人，和与英国莱斯特大学合作办学班共115人。
（二）授课时间
在学生入学的第一学期和第三学期开展社区医院“早临床”课程。
（三）授课形式
采用老师和助教阶段式总结讲解为主线，完全医患情景模拟的体验教学为模块，社区医院医生对学生进行每一个社区医院功能介绍授课为辅的教学方式。主要满足学生在基础医学及临床教学开始前对社区医院的体验教学。
四、社区医院早临床中英双语教学模式效果的评价及意义分析
关于“早临床教学模式在社区医院实践”部分，80.6%的学生认为非常有帮助，13.7%的学生认为有帮助但效果不大，5.7%的学生认为没有帮助。在教学模式方面，55.6%的学生认为社区教学实践体验模式非常有意思，40.2%的学生认为很有意思，但还可以继续改进；4.2%的学生认为教学模式没意思。社区实践的不足方面，关于“社区早临床实践教学中最突出的问题”，51.2%的学生认为“模拟教学内容不够”，23.8%的学生认为“未能充分带动学生主动性”，10.4%的学生认为“教学目标不明确”，14.6%的学生认为“体验应该再深入”。通过对该教学模式学生满意情况的调查和师资在教学过程中的体会以及课后学生学习心得具体分析，本研究实施的早临床社区医院实践课程能帮助学生在接受大课教学的同时同步进入“亚临床实习”状态，早期接触基本医疗服务体系，早期接触公共卫生服务体系，增强医学生的自豪感和使命感；同时，学生多次进入病房接触患者，缓解学习理论知识的忧虑和不适应现象，尽早熟悉临床工作环境并掌握临床操作技能。其最主要具有以下优势：（1）医学生分组进入社区医院，深入到社区医院各个功能单位，可以深入了解社区医院功能，达到使学生了解医疗工作环境和诊疗流程的目的。（2）“早临床”课程主要面向接触医学基础及专业知识较少的低年级临床医学生。低年级临床医学生早期进入社区医院医院、早期参与患者社区诊疗全过程，从产前、产后、儿童保健、疫苗接种、老年体检、慢病管理等，对国家基本卫生服务规范有全面的认识和理解，便于其将医学生的责任感使命感贯穿应用于今后的临床学习中。这也是目前“课程施政”的教学模式所倡导的原则。（3）学生以临床见习为基础，了解到全科医生具有更广的知识度和技能，并被大众所接受。社区是全科医生的工作场所，是健康守门人。我们要达到培养部分临床医学专业本科“5+3”一体化学生为全科医学人才，从而逐渐形成高素质的人才队伍，满足国家卫生健康事业需要的目标。(4)通过“引进来、走出去”的发展战略，把教学医院先进的全科医学教学、培训、研究、伦理和技术引进社区医院，大大提高了社区基地的带教能力及科研水平[10,11,12]。本研究着眼于“5+3”一体化培养学习的大一或大二的医学生，在大课学习前或学习中“同步”进行“早临床”的社区医院体验课程，以期达到“早临床、多临床、反复临床”的目的，是一种新的尝试和探索，为培养更多的全科医学人才和更高层次的医学人才奠定教学基础。
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作者：江宇 刘刚 单位：重庆医科大学第四临床学院
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