摘 要：医疗改革是中国医疗事业发展的一个关键点，而资金的缺乏是医疗改革的关键。PPP模式作为国际准公共物品及公共物品融资的经典范式，对于提高医院的融资途径具有重要的作用。医院内控管理的缺失，也是医院改革难以进行的重要方面，切实提高医院的内控机制将极利于医院PPP模式的运行。
关键词：PPP模式 医院融资 风险管理
医院融资主要是指医院根据自身发展现状以及对未来经营的预期，在采取科学决策的引导下，通过各种途径来筹集医院自身发展需要的资金的一种融资行为。2005年，《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出了一个结论：中国医院改革基本不成功，吴明江指出中国公立医院的资金10%来自国家，90%来自医院自筹。医院自筹资金主要是来源于对患者收取的各种费用上，以及其他途径获得的资金（如融资租赁等）。陈竺指出要继续实行医疗改革方案，确保医保资金作为县级医院的主要资金来源，但是，这点并不能完全满足医院服务发展的需要。因而，医院迫切需要创新融资方式，来满足自身发展的要求。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
一、医院收入及途径分析
1.医院收入现状分析
医院资金主要用于医疗设备的更新、人力成本以及基建等项目上，其中，医疗器械的更新占医院资金支出的51.19%以上。现阶段医院的融资途径主要包括三个方面：一是国家财政拨付；二是医院药价收入；三是医疗服务收入。国家十分重视医疗卫生的投入，其中，财政的医疗卫生投入占财政总支出的比例，由2008年的4.57%上升到2011年的5.35%，上升了0.78%，年均增长速度为0.2%；从绝对值来看，从2008年是的2987亿元，上升到2011的5364亿元。而从医院自身的收入来看，主要药价差收入以及服务收入，同时，还包括融资收入。据美迪医讯数据显示，2010年至2011年间医疗服务行业出现了相当规模的行业重组活动，资金额度达到0.69亿元；该行业可获得的资金总额为4.75亿元，平均单项投资达到0.14亿元，基本上与生物医药行业的单项投资额相等。
2.医院融资途径对比分析
现阶段，医院的融资途径主要包括两个大的方面：一是内部融资，二是外部融资，二者融资特点及风险如下：
（1）内部融资
内部融资的资金来源主要包括累积盈利性资金、药品差价以及医疗服务收入等。以往，医院主要是以公立医院为主，公立医院的人力资本以及发展资金主要是靠地方和中央财政，以及医院自身的发展业绩来决定，从上文分析中，我们看出，虽然国家财政加大了对医院的拨付，但是，比例有限且有下降的趋向；同时，随着国家对居民社会福利性的要求提升，使得医药差价等途径得到一定程度上的抑制，医疗服务价格的下降，医院的经营成本不断上升，经营性收入减少。如果医院采取内部融资的方式，那么风险是存在的。随着医院盈利性收入的减少，如果医院依靠内部融资，那么将会使得医院的收入以及服务水平进一步下降。导致医院职工薪酬结构的改变，提高人员的流动性。因此，在考虑内部融资的时候，医院必须深刻权衡增加事业结余与集体留购资金的平衡点，以免影响医院的正常运行。
（2）外部融资
外部融资主要是通过金融机构的中介作用来实现，主要途径包括：（银行贷款（混合贷款、项目贷款以及过桥贷款等）、项目融资（政府支持下的企业运行模式）、租赁融资、债券融资以及信托投资与产业基金融资、证券市场融资等方式）。基于医院的信用及发展前景，通过财务杠杆，外部融资可以最大化医院资金的来源，极大满足医院经营发展的需要。但是，基于金融市场的融资行为，也面临一定的市场风险。与权益性融资相比，债务融资主要是以医院的债务票据为依据，且作为信用凭证，医院以票据或者固定资产作为抵押，可以及时获得发展所需的资金。而证券融资等融资方式，由于证券市场的不稳定性，以及道德风险及逆向选择的存在，在决策失误的情况下，容易导致医院陷入资金陷阱中，不利于医院正常经营。
二、PPP模式内涵及特点
公私合作伙伴关系（Public Private Partnerships，PPP）是当前国际上流行的应用于准公共服务及公共服务部门发展需要的一种融资方式。对此融资方式的定义，不同学者给出了不同的看法。联合国发展计划项目组（1998）认为PPP模式非盈利性企业、政府以及盈利性企业基于某种合作关系而建立的一种融资形式，参与方共同承担和转移项目的风险。依据学者的定义，我们认为PPP模式是政府、企业以及非盈利机构共同参与某项项目的合作，通过三方的合作，解决资金的缺失问题，并有效地管理资金融通过程中发展的各项风险，真正实现多赢的一种融资方式，其融资流程结构如图一所示。
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图一 PPP模式运行图
PPP模式旨在提高资金的使用效率，这是PPP模式的核心价值之一。通过引入多方参与某个项目的融资，可以节省主导方融资资金的压力。同时，多方参与的优点在于，可以共同参与项目的可行性研究、风险识别等环节，确保风险最小化下的收益最大化。正是由于多方的参与，降低了企业的经营成本，缩短了生产的周期，从而，提高了企业项目的收益周期和盈利能力。风险共担和转移是PPP模式的又一主要特点。通过多方参与避免了主导方独资承担项目经营风险的现实，极大减轻了项目的风险均值。依据欧洲委员会一般地区政策董事会出版的《PPP 案例集锦》（2004），有效地实现PPP模式还需注意以下问题：一是健全的法律体系是PPP模式运行的有限前提，包括健全的产权法规，金融法规等；二是针对风险共担，各方要依据项目的实际要平衡风险共担机制，避免合作的摩擦产生；三是要建立和健全规范的财务管理体系，认真核算项目经营性业绩以及风险评估，以避免不必要的损失；四是不断借鉴已经成功的PPP模式范式，不断修正和改进目前投资模式的缺点，以适应未来形势发展的需要
三、医院PPP融资选择
依据Taylor and Blair（2002）的论述，我们将医院的划分为两个部分：一是提供的服务，二是基础设施，并依据这种分类来分析医院PPP模式下的融资选择。
（一）剥离融资
剥离主要是指依据相关法律以及市场原则，政府将一些公立医院依据实际发展需要剥离出售给一些具备医院经营资格的民营企业，由民营企业按照市场化的原则来运作医院，实质是让市场化的民企来替代政府行使公共物品供给的一种创新管理方式。由于医院具备一定的公共物品的性质，而市场化后仍旧要保持一定的公共物品的性质。因此，PPP模式下的政府剥离行为，不同于一般的完全剥离行为，此时，政府为了保持医院的公共物品性质，在与民企签订的合约上，还必须约束医院的性质，以及双方合作共担的风险及比例。
（二）特许经营
PPP模式实质是政府给予企业长期特许经营以及收益权之间的有效博弈结果。医院就是政府特许其按照政府的某些要求，来实现某些社会职能。据此，民营企业在政府特许下经营带有公共物品形式的医院，政府拥有所有权，双方根据市场供给情况以及政府的特殊规定，来实现对社会某些服务的供给，政府向民企进行经营性补偿，民企接受政府的监督和管制。
（三）BOO（Build Own Operation）模式以及回租（Re-rent）
BOO模式与回租模式都是PPP模式下一个很重要的模型。双方均需要医院与医院项目管理者之间签订某项合约，通过建立一定的硬件（包括医院大楼、医疗设备引进等），通过经营性收益，来补偿以往的投资。在此模式下，如果民营企业自己通过特许经营来继续实行对医院的经营与管理，那么就是BOO模式；如果民营企业仅收入项目融资的成本以及经营性利润，那么就相当于将医院的基础设施租赁给原来的医院（主要是指公立医院），获取租金，也就是回租。此种方式能够有效地缓解地方政府或者公立医院资金不足，而面临医院供给不足的状况。
（四）服务外包
服务外包主要是指医院部门将某些服务通过外包的形式转交给其他专业性机构来进行操作，以此，节约成本，提高服务水平和经营效益，是PPP模式的常见形式。医院的服务外包主要包括三个方面：一是专业临床服务，二是非临床支持服务，三是临床支持服务。由于上述三项服务的提供内容不同，因而外包的模式也就相应不同。
1.专业临床服务外包。专业临床服务外包主要是将一些常见的技术含量不高的疑难杂症外包给一些专项服务企业，包括阑尾炎等手术。通过转移给一些具备资质的民营企业，可以缓解医院供给不足的现实下，实现自身和外包专业性机构自身的双赢。
2.非临床支持服务外包。非临床支持服务主要是一些日常性服务项目，主要是保安、清洁、空调机维修等。由于非临床性支持服务并不是医院的长项，因而，对这些项目外包可以有效地提高医院的经营服务水平。
3.临床性支持服务外包。临床性支持服务外包主要是指实验室以及化验等项目的外包。由于城市医院供给有限，且从各地来的病人供给多，也即医院市场的供给和需求严重失衡。在这种情况下，医院可以将一些经常性支持项目外包一些具备资质的专业性机构，从而有效缓解自身需求不足的情况。
四、内控管理的意义及建议
医院内控管理主要是体现在医院的财务管理上，建立和完善医院的内控制度体系，能够保证财务收支的合理、合法性，及时发现并纠正财务错误信息，保持医院财产的完整和安全性，从而提高医院经营的效益，在保持医院竞争力的同时，不断迎接市场化的挑战。目前国内的医院呈现公立医院多、民营医院少的格局，医院的内控管理存在一定的问题：首先是认知不清，医院的各级领导只关心医院的奖金分配、服务质量、医疗质量以及收入等，忽视了医院内控对成本降低和收益提升的作用；二是医院财产物资控制薄弱，三是内部审计部门防护性差。
为了保证PPP模式能够在医院经营管理中的顺利进行，医院内控管理可以采取以下措施：一是加强医院内控管理的认知力度；二是完善医院内部会计制度建设；三是建立医院内部风险预警功能；四是加强药品、固定资产、卫生材料以及其他物品的控制，严格物品的购入以及使用监管，最大化医院的物质控制。
简而言之，要建立一套有效、科学、合理的内控管理体系，通过加强资金的预算、使用以及物质的控制，通过减低医院的经营成本，规范医院的财务管理体系，保证医院会计制度的建立和完善，为PPP模式的顺利开展提供制度保证，不断提高医院的竞争力。
参考文献
[1]Taylor and Blair.公私合作伙伴关系：基础设施供给和项目融资的全球革命[M],北京，中国人民大学出版（2008）
[2]李秀辉,张世英. PPP一种新型的项目融资方式[J] . 中国软科学, 2002 （2）
[3] 武志红.我国运行PPP 模式面临的问题及对策[J],山东财政学院学报,2005(05)
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