摘要：对陕西省户县50个行政村的1978名农民调查显示，农民对新型农村合作医疗制度(简称合作医疗)实施一年后总体上持肯定态度，对合作医疗补助方式格外关注，最担心合作医疗不能坚持下去，最高参合率在91%-93%之间。据调查，为进一步促进农村合作医疗的规范发展，应明确农村开展新型合作医疗制度的长期性，将监督定点医疗机构(医院)的职能定位为合管办的基本职能之一，将部分乡镇卫生院建设为专长科室医院，逐步突破“参合率瓶颈”，明确合作医疗的激励机制，重视卫生预防工作，制定更合理的农民个人交费方式。
关键词：合作医疗，参合率瓶颈，户县
我国新型农村合作医疗制度自2003年9月试点以来，发展十分迅速。到2005年底，全国已有678个县(市、区)开展合作医疗试点工作，截止2006年6月30日，全国开展合作医疗试点的县 (市、区)达1399个，仅2006年就新增试点县 (市、区)721个。本文以陕西户县为调查样本，以农民对合作医疗的态度和认知情况为重点，对农村合作医疗制度的实施情况进行调查，提出合作医疗政策调整和完善的建议。
一、对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查
(一)调查资料来源、抽样方法和调查内容。本次调查资料来源：人口资料来源于户县统计局《社会经济统计年鉴》；有关合作医疗数据来源于户县合作医疗管理委员会办公室(简称合管办)。调查采取随机整群抽样方法，在全户县518个行政村中随机抽取50个村作为调查村，在每个调查村随机确定第一产后，按照设计的问卷逐户调查。调查内容包括：农村常住人口对合作医疗的知晓、参加、评价情况；合作医疗实施一年后农民对门诊、住院报销情况的认知；对定点医疗机构的选择、质量、服务的评价；农民对合作医疗收费方式的选择；农民对合作医疗的担心及农民参加合作医疗的意愿。
(二)调查的主要结果。本次调查共计回收有效问卷1978份，每项内容根据有效应答的份数单独统计，主要结果体现在以下几个方面。
1.农民对合作医疗的认知情况。在被调查农民中，认为合作医疗好的占93.17%，对住院报销的手续满意和基本满意的占84.88%，表明合作医疗实施一年后，绝大多数的农民对该政策持肯定态度。认为合作医疗补助大病住院更重要的占 37.97%，远远高于认为补助门诊看病更重要的 4.69%，认为补助门诊和大病两个都重要占 57.34%，显示出参加合作医疗农民对补助的方式格外关注，既要求保证大病能得到补偿，还希望小病能有所补贴。认为住院补助单病种方式好的占 38.30%(单病种补助指当农民因只患某一种疾病住院时，只需交规定的金额，其余金额由定点医疗机构垫付，之后合作医疗管理办公室再划拨给医院)，反映出农民对医院治疗乱收费的担心。
2.农民对定点医疗机构的选择及评价。表1显示，家人有病住院，倾向去县级医院就诊占75.36%，倾向在乡(镇)卫生院就诊占24.64%，前者为后者的三倍之多。认为所在地的乡(镇)卫生院技术好、服务态度好、设施条件好，分别占29.24%、50.57%、25.95%。对提供医疗服务的乡镇卫生院满意的占34.71%，对提供医疗服务的村卫生室满意的占42.50%，认为医院给患者或家属报销时解释政策的占50.63%，反映医生劝患者再花点钱或再多住几天，就能多报销的占12.64%。
3.农民对合作医疗管理机构的认知及投诉渠道。调查表明，患者住院时在医院合作医疗科登记的占81.98%，入院时医院给患者宣传合作医疗政策的占78.10%，入院时医院发放合作医疗住院患者须知和征求意见卡的占52.83%，对医院合作医疗科工作人员的印象满意和基本满意的占88.97%，医生使用非合作医疗范围药品或服务时未征求家属意见的占24.82%，假如农民对医院或医生有意见，会向医院投诉的占52.08%，向县合管办投诉占25.83%，通过意见箱投诉的占14.17%，知道县合管办咨询投诉电话的占16.43%。
4.农民对合作医疗收费方式的选择及担心情况。户县该年度收取农民个人交费时是乡村干部逐家逐户宣传和收取费用。农民认为好的收费方式依次是：乡村医生收、乡村干部收、直接到县合管办交、用粮食直补款代交、由国家补偿时扣除。农民认为把钱交给最放心的人依次是乡村医生、乡村干部、合管办人员。对目前的收费方式满意的占66.50%，对目前的收费方式不满意是因为不相信政府的占38.04%，对目前的收费方式不满意是因为不相信医疗机构占30.87%，对目前的收费方式不满意是因为担心合作医疗坚持不下去占26.52%。在回答对合作医疗最担心的问题时，选择“担心不能坚持下去”占55.52%，远高于其他选项。
5.实施一年后农民参加合作医疗的意愿比较。调查显示，在被调查农民中2005年参加合作医疗的占85.27%，与该年实际参加百分比85. 3%基本相符，从侧面反映了调查具有广泛的代表性。得到过门诊补偿的占32.70%，反映出农民并不急于使用家庭帐户基金(户县的做法是农民交纳10元，其中5元作为家庭帐户在门诊时补助)。2005年未参加新型农村合作医疗的原因依次是：无钱、不相信、身体健康、不知道和其它原因，反映出经济困难仍然是参合率不能提高的主要原因。在调查时表示2006年参加合作医疗的占87.52%，2006年实际参合率为90.05%，说明政府补助提高和组织宣传得力是提高参合率的有效途径(2005年各级政府对合作医疗的补助合计为每人20元，2006年为40元)。
二、对进一步完善新型农村合作医疗制度的政策建议
1.明确在农村开展新型合作医疗制度的长期性。在调查中发现，农民对现在的合作医疗最担心的问题是不能坚持下去，占55.52%。这就说明，农民期待着这一惠农政策能长期坚持下去，缓解农民看病难、看病贵的问题，减少因病致贫，因病返贫的问题。其他学者的调查也得出了相似结果：张继伟等在黑龙江省三个县48户农民家庭 123人的入户调查表明，在对合作医疗最担心的问题回答当中，担心可能不长久的占46.00%；据叶宜德等在安徽省四个县807户农民家庭 3458人的调查显示，农户担心合作医疗可能不长久的占45.5%[引。这就要求我们向农民明确在农村开展新型合作医疗制度的长期性，消除他们的后顾之忧。
2.将监督定点医疗机构(医院)的职能定位为合管办的基本职能之一。长期以来，对合作医疗管理机构职能的争论一直没有停止，特别是县级管理机构，到底应不应管理各医院(定点合作医疗机构)?如果应该管，要管些什么?管到什么程度?由于国务院2003年1月出台的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中没有明确规定，因此各地对定点医疗机构监督和管理的程度也不同。我们的调查显示，一方面农民对医疗机构有不信任的倾向，另一方面，医院的个别医生也确实存在着不遵守相关制度和职业道德的事实，这些还不包括合管办在核查中发现的乱收费现象。有人认为可靠物价部门、工商行政部门、消费者权益保障部门等合力解决定点医疗机构对参加合作医疗农民的权益侵犯问题，但过去的事实证明这种观点有失偏颇。由于医学的技术性壁垒和患者个体的差异性，没有行医经验的人往往很难辨别出哪些是必要的检查，哪些是必要的药物，哪些属于单病种，哪些在慢性病患者的范围内，这样就形成了合作医疗服务需方和供方信息的不对称，也就难以对医院和医生实行有效的监督。从理论上讲，定点医疗机构在经济利益的驱动下，很可能发生诱导需求，增加农民的医疗负担；从实践上看，也存在个别卫生院一手给参加合作医疗者开处方用药，一手为参加合作医疗者结报补偿的“一条龙服务”，诱导农民增加医疗服务需求，造成合作医疗基金的过度消耗[引。户县合管办通过聘请有行医经验的医生和离退休的老院长担任监督管理人员，对医院的收费单和医生的处方等实行逐个审查，效果非常显着。所以，将监督定点医疗机构(医院)的职能定位为合疗办的基本职能之一是保证合作医疗正常运行的有效措施之一，也是维护参加合作医疗农民利益的重要途径。
3.加强县级医院的建设，将部分乡镇卫生院建立为专长科室医院。调查显示，农民家人有病住院，倾向去县级医院的占75.36%，而倾向去乡镇卫生院的仅仅占到24.64%。这就要求我们一方面加强县级二甲医院的建设，使之成为全县的医疗救治中心，另一方面应在乡镇卫生院改革上有新的思路。在目前的技术水平及资金限制的情况下，短期内全面提高乡镇卫生院的技术、设备、服务水平既不现实，也没必要。目前农村的医疗消费需求不需要立即扩建乡镇卫生院，比较可行的做法是每个乡镇卫生院在现有规模和技术水平的基础上再设立一到两个专长科室，使该科室的技术水平、设备、行医经验等方面接近甚至达到县级二甲医院的水平。
4.认识并逐步突破“参合率瓶颈”。一般说，各地区的参合率经过政府和相关部门的努力，达到80%以上难度不很大，但在自愿的原则下，达到100%是不可能的，因为在未参加的人当中，不知道和不相信的农民可通过努力宣传和周围群众的示范效应争取到，没钱参加的一部分贫困户也可通过补助让其参加，但对因为身体健康和其他原因未参加的，我们却没有非常好的办法，调查证明了这一点。调查显示，2005年未参加合作医疗的原因中不知道、不相信、其它三项原因各占5.93%、30.83%，7.91%，合计44.67%，这可将其称之为“可争取农户”；而自认为无钱和身体健康的各占43.08%和12.25%，合计为55.33%，可将这部分农户称之为“不可争取农户”。在调查农户中2005年参合率为85.27%，未参加合作医疗的农民为14.73%，“不可争取农户”占全县农户的百分比为：14.73%×55.33%=7.95%。由此可知，即使合作医疗的宣传工作非常到位，合作医疗管理运行的很好，也获得了农民的支持和认可，但在自愿的原则下，仍有7.95%农户不愿意参加合作医疗。基于此，笔者提出“参合率瓶颈”的概念，也就是说，在自愿原则不改变的条件下，最高的参合率约是100%-7.95%=92.05%。当然，由于调查范围有限及调查时中央的补助还没有提高到40元，所以该数值有待进一步精确。另外，各地经济发展水平和在外打工的人员比例也会对该数据产生影响，初步估计自愿原则下的“参合率瓶颈”在91%-93%之间，具体数值有待进一步探讨。“参合率瓶颈”的概念对合作医疗工作具有重要的意义。如果参合率没有达到“参合率瓶颈”时，应采取加大宣传力度及典型示范等措施提高参合率，在参合率接近或达到瓶颈时，合作医疗的工作重点应转移到保证合作医疗制度正常运行、保持现有参合率上来，而不应该一味的强调提高参合率。为突破该瓶颈，笔者认为应在合作医疗运行稳定、经济条件发达的县率先实行强制原则，使合作医疗制度向全社会福利政策过渡。
5.明确合作医疗相关主体的权利和责任，健全合作医疗的激励机制。要明确合疗办、农民和定点医疗机构三者之间的权利和责任。合管办的责任是保证合作医疗的健康顺利运行，其权力是对各定点医疗机构的监督；农民的责任是按时交纳参合费用，权力是对合作医疗管理机构和定点医疗机构的监督；定点医疗机构的责任是为农民提供合理的医疗服务，权力是收取制度范围内的医疗服务费用。应健全合作医疗的激励机制，包括对定点医疗机构的激励机制、对政府及相关管理机构的激励机制。在这面，省级合疗管理机构要发挥更大的作用。
6.探讨农村卫生预防工作的突破口。调查显示，农民对参加合作医疗有患得患失的心理，一方面想少交钱，另一方面又要求能全面保障全家的健康。如，农民认为合作医疗补助门诊和大病两个都重要的竟然占57.34%，而合作医疗有限的资金显然不可能解决全部问题。笔者认为，农民所有的健康目标集中到一起就是要“防病”和“治病”。目前的合作医疗在防病上还有很多工作可做，如可为连续二年或多年参加合疗的农民提供体检或者免费接种疫苗服务，这对提高参合率有很大好处。
7.制定符合实际的、低成本的农民个人交费方式。我国目前大多数地区实行的是依靠乡村医生和村干部挨家挨户宣传说服的方式，浙江省通过对27个试点县领导关于村干部挨家挨户收取农民费用筹资方式可持续性评价的调查显示， 25个县认为这种方式只能“勉强持续”。所以，怎样收费有利于降低管理成本?怎样收费有利于提高参合率?怎样收费农民最愿意配合等问题需要进一步深入研究。
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