【关键词】 肢体神经 损伤 法医学鉴定
肢体神经损伤是指分布至躯干及四肢的运动、交感、感觉神经因某些因素的损伤，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床疾病。肢体神经损伤的恢复受多种因素的影响，其损伤恢复缓慢，若不及时或处置不当易遗留不同程度的后遗症，严重影响伤者的生活质量，也给法医临床鉴定带来一定的难度。现将肢体神经损伤的57例鉴定案例进行回顾性分析并探讨如下。
1 案例资料
1.1 一般情况57例肢体神经损伤中男性44例，女性13例。最小年龄为16岁，最大为60岁，平均年龄32.5岁。其中16～45岁44例，46～60岁13例。其中故意伤害27例， 交通 事故损伤16例，医源性损伤8例，其它意外损伤6例。
1.2 致伤物和损伤部位锐器伤24例，钝器伤4例，搅拌机损伤2例、火器损伤1例，其它26例。臂丛神经损伤5例，尺神经损伤7例，桡神经损伤11例，正中神经损伤8例，骶神经损伤1例，股神经损伤1例，坐骨神经损伤15例，胫神经损伤2例，腓总神经损伤7例。其中4例在伤后3个月内经手术修复基本痊愈；4例在受伤半年后经手术修复基本痊愈；2例在受伤8个月后经手术修复基本痊愈。38例肌电图检查结果均显示纤颤、运动潜伏期及波幅未引出或延长、神经传导速度减慢、随意募集电位消失或减少，恢复期出现再生电位等。
1.3 鉴定时间和结果鉴定距损伤的时间，最短的为两个月，最长的为22个月，平均为9个月。其中0～3个月为4例，4～6个月为18例，7～9个月为9例，10～12个月为8例，1年以上的为18例。鉴定为轻伤的为6例，重伤的为11例，经第2次手术后把重伤改为轻伤的2例；评定为5～7级的19例，评定为8～10级伤残的为16例，因自愈或手术基本痊愈未评残的为12例。
2 讨论
2.1 肢体神经损伤与法医学鉴定有关的问题
2.1.1 原因
肢体神经损伤是指肢体遭受交通事故、故意伤害、意外伤害、医源性损伤等引起的切、砍、挫伤，或者因骨折、脱位、牵拉、压迫、撕裂、缺血等原因所致。
2.1.2 分类
肢体神经损伤根据发生原因可分为：①切割伤，②枪弹伤，③牵拉伤，④压迫伤，⑤缺血性损伤，⑥电烧伤，⑦放射线伤，⑧化学药物损伤等［1］。又根据肢体神经损伤情况可分为：①神经传达功能丧失：是神经损伤种最轻的一种，多见于轻度牵拉及钝器打击，多于数周后自行恢复功能；②神经轴索中断：多见于挤压伤，有自行恢复的可能；③神经部分断裂；④神经完全断裂：多见于开放性损伤［2］，需要手术修复。
2.1.3 诊断
肢体神经损伤均有明确的外伤史，临床上出现①运动功能障碍及肌肉萎缩：临床上常见到各种体位畸形，如桡神经损伤后的垂腕、垂直畸形，尺神经损伤后的爪形畸形，正中神经损伤后的扁平手畸形等。②感觉功能障碍。③自主神经功能障碍：如神经所支配区域出汗停止、皮肤干燥、脱屑等症状。④肌电图的运动、感觉潜伏期及波幅未引出或延长，神经传导速度减慢等异常波幅。
2.1.4 再生与修复
神经再生的速度，因神经损伤程度、断端间有无间隙、缝合是否正确、伤后时间、年龄以及各种神经再生能力不同而有差别。运动终板是神经末端与肌肉之间的一种特殊结构，其正常结构与功能的维持有赖于中枢神经源的完整联系［3］。肢体神经损伤后，运动终板与中枢神经源的联系中断，必将发生退变直至消失。一般认为周围神经损伤3个月后运动终板开始退化，6个月以前仍然有再生功能，1年后其再生能力明显下降，3年后运动终板完全消失，几乎没有再生能力。一旦运动终板消失后，即使神经连接成功也不能恢复肌肉功能。轻度损伤大部分可在1个月内自行恢复，如果6周内无恢复迹象，应进行手术探查或进行松解手术［4］。
2.2 肌电图检查肌电图检查有助于明确神经损伤的程度和部位，能够客观地评价神经功能和预后，是肢体神经损伤后必不可少的客观检查，并可帮助识别虚假诈病，为法医临床鉴定提供 科学 的依据。肢体神经损伤肌电图测定时，肌电图的改变为出现自发电位（纤颤电位、正相电位、偶见束颤电位），常在外伤后10 d出现，6个月后即出现频率明显减少。轻度收缩时，多相波增多、时限延长、波幅增高；若外伤时间较长时，可出现较大的再生电位；大力收缩时，呈单纯相或混合相。肌电图检测的肌肉异常律为94.2%［5］。
2.3 肢体神经损伤法医学鉴定时限肢体神经损伤致肢体功能丧失的鉴定，应当在损伤恢复达到临床稳定后根据损伤鉴定标准和伤残评定原则进行。我们法医临床鉴定实践中受理的周围神经损伤往往已经过一段时间 治疗 ，因此常常涉及二期修复手术问题。二期修复手术最好在伤后1～3月内进行，伤后3个月以上才进行的神经修复术效果相对较差，受损1年以内的神经进行修复，其功能仍可能有一定程度的恢复。本组资料分析结果，其中4例在伤后3个月内经手术修复基本痊愈；4例在受伤6个月后经手术修复基本痊愈；2例在受伤8个月后经手术修复基本痊愈。笔者认为除损伤较轻，能自行恢复者外，受理鉴定后要考虑是否已做过修复手术、手术后经过时间、是否需要继续手术治疗等问题。如果已经做过手术或经自行恢复，肌电图检查结果呈好转趋势，肢体功能和感觉大部分恢复，其伤情达不到重伤或难以构成伤残时，即使没有痊愈也可以提出鉴定意见。如果损伤较重、严重的离断性损伤，有神经传导阻滞，并有修复手术或松解手术适应症者，即使受伤时间已超过3个月也应先终止鉴定，待进行第2次手术治疗后进行鉴定（据报道，肢体神经松解术优良率为72.3%［6］）。本组资料中有12例在 医院 接受神经松解术后10例基本痊愈，2例功能部分恢复后由重伤（其它鉴定所未经神经松解术以前鉴定为重伤）改为轻伤。本组资料分析结果平均鉴定时间为9个月。根据肢体神经损伤后再生 规律 、二期手术修复的时机以及术后所需恢复时间，需要接受二期手术修复的肢体神经严重损伤者，其鉴定时间以1年左右为宜。
【 参考 文献 】
［1］王正国.创伤外科，第l版［m］．北京： 科学 技术文献出版社，2007：567.
［2］吴 俊. 人体损伤程度司法鉴定指南，第2版［m］．北京：
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