【关键词】 依达拉奉;巴曲酶;急性脑梗死
脑梗死是指脑部血液供应障碍，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死，是急性脑血管病中最常见者，约占75%。近年来，自由基清除剂用于脑梗死急性期及进展期的治疗，受到广泛关注。药效学研究及动物实验证实[1,2]：依达拉奉是一种强效的自由基清除剂及抗氧化剂，可抑制脂质过氧化反应，减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿;能防止花生四烯酸的代谢中间体脂质过氧化物引起的过氧化损害，减少缺血半暗带的面积，抑制迟发性神经元死亡，防止血管内皮细胞损伤，起到抗缺血作用。巴曲酶是一种生物合成的高纯度类凝血酶样物质，属于糖蛋白，具有降低血液中纤维蛋白原水平，溶解血栓，降低血粘度及改善微循环的作用[3]。为探讨依达拉奉联合巴曲酶在脑梗死的临床治疗中的疗效，本文回顾性分析我院80例脑梗死患者使用依达拉奉联合巴曲酶治疗的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2008年1月-2010年12月，我院收治的急性缺血性脑卒中患者共80例。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI确诊，均在发病12 h后局灶性神经功能缺损症状仍进行性加重。入选标准：(1)在24 h以内的急性脑梗死;(2)经头颅CT或MRI扫描排除出血性卒中;(3)伴有明确的肢体瘫痪(肌力IV级及以下);(4)年龄在40-70岁之间;(5)血浆纤维蛋白原>2.0g/l;排除标准：(1)合并意识障碍患者;(2)有明显出血倾向或血小板<80×109g/l;(3)Bp>180/120mmHg且治疗后持续不降者;(4)严重心、肺、肝、肾功能障碍者;(5)心房纤颤者;(6)可疑为短暂性脑缺血发作(TIA)者;(7)有出血史、消化道溃疡或血液系统疾病者;(8)过敏体质者。
将符合入选标准患者80例随机分为两组，Ⅰ组40例，为依达拉奉联合巴曲酶治疗组(联合组)，其中男28例，女12例，年龄60.25±8.64岁，合并高血压31例，糖尿病10例，发病时间19.03±5.45h，神经功能缺损评分62.10±10.11;Ⅱ组40例，为单用巴曲酶治疗组(巴曲酶组)，其中男29例，女11例，年龄61.15±7.65岁，合并高血压32例，糖尿病9例，发病时间18.64±5.35h，神经功能缺损评分60.65±11.11;两组间一般情况比较，年龄、性别、合并症、发病时间及治疗前神经功能缺损程度均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法：Ⅰ组患者给予依达拉奉联合巴曲酶治疗，将依达拉奉30mg加入生理盐水150ml中静滴，2次/日，连用10天;巴曲酶首次剂量10U,3、5d分别再给5U，均以生理盐水100ml稀释后静滴，30分钟内滴完。Ⅱ组患者给予巴曲酶治疗，剂量同前。其余用药及康复治疗两组相同。两组患者均治疗15天以上，并于治疗后21d、90d门诊随访进行疗效评定。
1.3 观察指标：用药前后监测血浆纤维蛋白原水平、肝肾功能、血尿常规、大便常规。观察出血性事件，病情变化及时复查头颅CT。疗程第14d、21d、90d根据欧洲卒中量表(ESS)标准计分(NDS)，以3个月时Barthel指数为标准，确定生存状态，以增分率判断疗效。
1.4 统计学分析：计量资料用t检验，计数资料用x2检验。
2 结果
两组患者在疗程14d、21d、90d神经功能缺损评分见表1。3个月时Barthel指数见表2。两组肝肾功能、血脂、血糖、血小板计数、纤维蛋白原无显著区别，治疗前后国际标准化比值及血浆纤维蛋白原含量见表3。两组患者在治疗及随访期间无死亡事件发生。表1 治疗前后各组神经功能评分比较表2 两组患者3个月时Barthel指数表3 治疗前后国际标准化比值及血浆纤维蛋白原含量
3 讨论
脑梗死的治疗目的是挽救生命、减少残疾、预防复发。治疗主要针对两个方面：一是通过溶栓、降纤、抗凝等治疗尽快恢复缺血区脑组织的血流灌注;二是保护缺血脑组织免受代谢毒物的进一步损害。根本的治疗措施则是尽早使闭塞的血管再通，在缺血脑组织出现不可逆损害前，及时恢复缺血脑组织的血供。目前，国内外大多数学者认为[5]：溶栓疗法可能是急性脑梗死最有效的治疗方法，但溶栓治疗应在发病3-6 h内进行;而国内脑梗死病人6 h内就诊率仅为15%左右，多数已失去溶栓机会，加之医疗费用及出血风险等因素则适合患者更少。
在临床工作中更广泛的是应用巴曲酶来减轻血管闭塞，从而改善缺血部位的血流灌注。巴曲酶是含有231个氨基酸残基、2条糖链的单肽链糖蛋白，相对分子量为36 000。它能选择性作用于血纤维蛋白原(Fg)Aa键末端的精氨酸、甘氨酸之间，使Fg分解为纤维蛋白单体，单体聚合成多聚体，多聚体再被巴曲酶进一步分解为纤维蛋白降解物，从而起到抑制血栓形成的作用。巴曲酶的主要作用是降低血浆纤维蛋白原，抑制血栓形成，增强纤溶系统活性，溶解血栓，降低血粘度，使血液流动性增强，血管阻力降低，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带血液供应，防止梗死范围扩大[6]。不过在应用巴曲酶后，随之可能出现的问题是缺血再灌注后将伴随有大量氧自由基产生，从而导致脂质、蛋白质和核酸过氧化和细胞膜的损伤，这是造成缺血半暗带区域神经细胞迟发性死亡的重要原因[7]。脑内自由基的迅速增加在脑缺血再灌注后5min时为最甚，30min时可降至再灌注前水平。因此，在应用巴曲酶改善脑灌注之后为了降低脑损伤，尤其是降低再灌注损伤，应当尽早使用神经保护剂来保护缺血脑细胞。神经保护剂能干预缺血半暗带的病理生理变化，阻断缺血的级联反应，减轻再灌注损伤，延长治疗时间窗，增强神经细胞对缺血的耐受，防止细胞死亡。
依达拉奉是一种新型强效的小分子羟自由基清除剂和抗氧化剂[8]。能有效地清除体内的活性氧分子及脑内具有细胞毒性的羟自由基，抑制脂质过氧化，阻止血管内皮细胞的损伤，阻止梗死灶周围缺血半暗带的扩大，抑制迟发性神经细胞的死亡[9]，从而有效地保护中枢神经系统避免进一步损伤，且其分子量小，血脑屏障的穿透率高(60%)，易于到达梗死部位而发挥作用。
本研究显示，联用组对神经功能评分的改善显著优于巴曲酶组，且神经功能评分的改善出现较早，Barthel指数有显著性差异(P<0.05)，显示出二者联用在改善神经功能状况及预后方面的优势。针对上述两药联用可能产生的相互之间的影响及不良反应，我们对血浆纤维蛋白原含量、国际标准化比值和其它与凝血功能相关的指标及不良反应均作了观察和分析，结果显示，依达拉奉对血浆纤维蛋白原含量几乎没有影响，联用组与巴曲酶组的血浆纤维蛋白原含量在治疗的各个时期没有显著差别，证实依达拉奉与巴曲酶合用不会明显影响巴曲酶的降纤作用。另外，我们观察到依达拉奉不良反应轻微，患者耐受性良好。
综上所述，我们认为巴曲酶联合依达拉奉治疗急性脑梗死有较好的临床疗效和安全性，值得临床推广应用。
【参考文献】
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[4] 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996,29：379.
[5] 任鸿雁，于元芬，袁晓玲.不同剂量巴曲酶联合依达拉奉治疗进展性脑梗死疗效观察[J].药学与临床研究，2009,17(3)：246-248.
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[7] 李浩军，王根发.巴曲酶治疗急性期脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2005,18(1)：80.
[8] 李竞，冯宏业，任力杰，等.新型自由基清除剂依达拉奉对急性脑梗死的治疗作用[J].第三军医大学学报，2005,27(7)：663-665.
[9] Tanakahi cological and clinical profile of the free radical scavenger as a neuroprotective agent[J].Nippon Yakurigaku Zasshi,2002,119(5)：301-308.
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