合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施
正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。虽然不能代替后续的细菌培养，但操作简便快速，确有临床价值。
有些病程较长的疑难病例入院前已经在基层医院或社区诊所接受治疗而效果不佳，医师更应详细询问患者病史和用药史，了解其曾用的抗菌药物和疗效。如果疗效差医师就该考虑是否为耐药菌感染、非敏感细菌或真菌等所致的二重感染，不可再重蹈覆辙，应果断调换为更敏感的其他类型药物。治疗前需养成采集临床标本作病原学检查的习惯，有助于分析归纳此类疑难感染性疾病主要病原体类型和细菌耐药状况，为今后调整经验性治疗药物积累依据。
对局部感染病灶，在抗菌治疗同时应对原发病灶予以外科清引，例如脓肿切开引流术，胸腹腔积液引流，化脓性阑尾炎切除术等。对泌尿道或胆道感染伴有梗阻，应手术祛除梗阻。这样内外协作，往往能釜底抽薪，迅速使病情好转。
驱邪还需扶正，在应用抗菌药物控制感染的同时，还要想方设法增强患者的免疫抵抗力，给予足够的营养和各种维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，必要时予输血、血浆、白蛋白等对症支持疗法；加强护理和健康教育，保持患者清洁卫生，防止发生真菌性口腔炎、继发性肠炎和褥疮等。另外，维护病房环境卫生和空气质量有利于减少新发院内感染，缩短病程。
适当应用活血化瘀类药物，有助于提高抗菌药物在感染部位的药物浓度，从而提高疗效。例如：老年人下呼吸道感染者可配合香丹针、川芎嗪等降低肺循环阻力，改善血循环，间接增强抗菌药疗效。
抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，制订方案时应遵循下列原则。
品种选择：供临床选用的抗菌药品种繁多，各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）、人体药代动力学特点及不良反应不同，因此各有不同的临床适应证和禁忌证。临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证，感染部位也必须有足够的药物浓度。此外，孕妇、老年人、婴幼儿、儿童、肝肾功能不全患者必须考虑药物不良反应和禁忌证，尽量选择安全、不良反应小的药物，具体可参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中“各类抗菌药物适应证和注意事项”。根据抗菌药物分级管理规定，医师应优先选择非限制使用级抗菌药，对限制使用和特殊使用级抗菌药要严格掌握用药指征，按规定条件使用。若皮试后患者对所选抗菌药物过敏，需更换为相应的替代品种，另外，易发生严重过敏反应的药物即使皮试阴性初用时也要缓慢滴注并加强观察。
给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易到达部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用治疗剂量范围低限。此外，老年人、儿童及肝肾功能减退患者剂量需按说明书规定适当减少。
给药途径：①轻症感染且可接受口服给药，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应按序贯治疗原则及早转为口服给药。②抗菌药物的局部应用宜尽量避免：治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物，因在感染部位有效吸收浓度很少，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生；皮肤或黏膜的局部表浅感染可外用新霉素和磺胺嘧啶银等抗菌药物。
给药次数：为保证药物在体内发挥最大抗菌药效，应根据药代学和药效学相结合的原则给药。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药1次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药1次。红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，也应1天多次给药。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效应，可将全天剂量分1～2次集中给予。
疗程：抗菌药物疗程因感染而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但为防复发，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。鉴于适者生存，优胜劣汰的进化法则，长期反复应用任何抗菌药物均会出现细菌耐药问题，耐药菌株经千锤百炼后终将脱颖而出，使曾经药到病除的好药渐失风光。
抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，无需联合用药。联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染、需氧菌及厌氧菌混合感染、败血症等重症感染、疗程很长的结核病、深部真菌病等易产生耐药性的感染。联用时应避免互相拮抗，确保协同抗菌，可将毒性大的抗菌药物适当减量。
及时观察抗菌药物临床疗效，注意药物相互作用和不良反应
用药后医师应密切关注患者症状和体征的变化，评估临床疗效。正确的诊断和治疗一般两天即可见效，经验用药若取得良好疗效，可继续用药直至痊愈；若治疗3～5天病情仍不见好转或恶化，应完善相关检查，系统深入分析病情，判断是否为非敏感菌、耐药菌或其他病原体如结核菌、真菌、病毒、衣原体和支原体等所致感染，必要时经专家会诊后根据细菌培养和药敏结果调整用药。
各种抗菌药物都有其固有的不良反应、禁忌、注意事项和药物相互作用，药品说明书中对此有详细记载，一定要认真阅读，牢记在心，特别是涉及老人、儿童、孕妇及哺乳期妇女用药时更应密切关注，尽可能发挥其杀菌抑菌、治病救人的优势，防范各种潜在危害。另外，有些患者病情复杂，需同时应用多种药物，药师要充分发挥自己的专长和监督职能，强化对处方和医嘱的审核，发现配伍禁忌和不良相互作用等不合理情况应拒绝调配并告知医师。
总之，各级医师在抗菌药物经验性治疗中必须熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》，明确临床诊断与感染指征类型，了解本地区细菌对所选药物的耐药状况，通过认真观察用药疗效和分析归纳病原学检查数据来不断修正和完善相关经验，同时要借鉴业内同行的成功经验，不辱天职，不负重托，使患者得到安全、有效、经济、合理、负责任的抗菌治疗。
参考文献
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2 中华医学会感染病学分会.抗菌药物临床应用指导原则，2006.
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