论文【摘要】肺癌是人类癌症中的主要病症之一,在位置上分为两类:中心型肺癌和周边型肺癌,在治疗上主要是依靠手术切除、辅助放疗和化疗,其中以中心型肺癌手术较为困难,而通过在心包内处理血管治疗中心型肺癌,手术风险小,成功率高,治疗效果显着。在中心型肺癌的手术中存在很多难点,其中分离结扎肺动静脉血管极其困难且危险,原因是癌肿及肿大的淋巴结与肺动静脉粘连,分离血管时略有不慎就可能导致大出血,而使患者死亡。但在心包内处理结扎血管就安全可靠,同时能够做到肺癌根治的效果。笔者从1998年开始研究探索此课题,经过15例手术,找到了手术的最佳方法和技术手段。心包内处理血管治疗中心型肺癌是目前国内外手术切除肺癌的最有效、最安全、最理想的方法。
1 材料与方法
本组在胸外科共进行15例经心包处理血管手术治疗中心型肺癌,其中男性13例,女性2例;年龄45~78岁;左肺上叶癌2例,左肺下叶癌4例,右肺中叶癌4例,右肺下叶癌5例。全部经心包处理血管手术治疗中心型肺癌。
1.1 全麻
气管双腔管插管,颈静脉穿刺,心电监护动脉血氧及二氧化碳分压的监测。
1.2 病人仰卧位
采用后外侧切口,探察胸腔内是否有粘连、肿瘤大小、位置、软硬度、纵隔淋巴是否有转移、心包是否浸润。
1.3 切开心包
心包前后彻底打开,充分暴露心包血管,处理左肺动脉时用手指阻断该血管,观察右肺动脉是否有影响,如有影响则应放弃手术。右肺动脉在心包内有足够的长度,可安全结扎。但它不象左肺动脉那样接近,必要时需要切断奇静脉,再切开心包返折,也可在升主动脉和上腔静脉间隙后处理右肺动脉。
1.4 处理心包内血管
心包内血管探察完毕后,即可处理心包内血管,先处理肺动脉,分别分离左右肺动脉,用无损伤血管钳夹住血管近端,然后切断,用0/4滑线连续缝合。处理肺静脉较容易,但应注意肺静脉变异,防止误扎,尤其是肺叶切除时。因右肺上下静脉常分别进入左心房,极少数为共干,特别在进行右肺上叶切除时,心包内处理上肺静脉应注意保留中叶静脉。
1.5 左心房部分切除
左肺静脉上下支约1/4合为共干,当癌肿侵及肺静脉或有癌栓时,心包内段较短,单纯肺静脉结扎容易脱落,造成大出血,癌肿也不能切干净,这时可进行部分心房切除,方法是:用心耳钳阻断部分心房,观察心脏搏动无影响时,将其切断,一般用0/4滑线连续缝合。心房切除的容积减少不超过1/5时,心功能一般没有影响。
1.6 缝合心包及心包腔造瘘
将病变组织切除后,将切开的心包结节缝合,然后在心包接近膈面造瘘,长约2.5cm,其作用使心包液体流进胸腔。
2 术后管理与治疗
2.1 呼吸系统支持
此类手术时间长,手术损伤大,患者有不同程度的呼吸功能不全,术后用呼吸机辅助呼吸是必要的。根据患者的情况调节呼吸机参数。辅助呼吸在6~12h,在辅助呼吸的同时监测血氧饱和度。如果血氧饱和度在93%以上,末梢循环波峰显示良好,说明肺通气良好,可以停呼吸机。
2.2 循环系统支持
本组患者年龄偏大,绝大多数均有隐性冠心病及其它心脏病,心功能有一定的损害,术后维持心功能非常关键。术后心电监护,观察24h尿量,根据血压、心率、尿量及中心静脉压的测定,补充一定量液体。如果血压高,降低心脏负荷,增加心排量,可用硝普钠泵入。如果有心率失常,可给相应的抗心率失常药物。
2.3 一般护理及治疗
常规应用抗菌素,持续低流量吸氧,鼓励患者咳嗽,咳痰时反复叩背,保持呼吸道通畅极为重要。术后患者痰多无法咳出,影响通气时,可施行气管切开。本组有6例气管切开,其中2例是预防性切开,即术后马上行气管切开。
3 结果
全部病例均是在全麻下开胸手术,经过心包处理肺动脉和肺静脉手术切除中心型肺癌。全部15例病例均手术成功,无大出血,无副损伤,根治手术干净彻底,肺门淋巴结清除彻底。
4 讨论
肺癌患者病变常累及肺动脉或肺静脉,使心包外处理血管困难,3期以上的肺癌肺门常固定。癌肿如侵及心房壁或肺静脉内出现癌栓,常规处理易造成癌栓脱落或大出血。采用心包内处理血管及切除部分心房壁,可大大减少探察率和术中癌栓脱落的机会,并达到根治的目的。国内报道,35岁以下小细胞癌占45.6%,且多为中央型,巨大块,晚期。40岁以下3期肺癌占50%,故常需心包内处理血管或肺切除。心包内处理血管之所以安全,是其解剖特点决定的。右肺动脉的全长几乎都在心包内,左肺动脉全长1/2也都在心包内,因此,打开心包后能较充分的暴露这些血管。心包内肺切除对呼吸、循环系统影响较大,故术后应足量供氧并延长供氧时间,加强护理,保持呼吸道通畅,防止缺氧,尽量减少心率紊乱的因素,对高龄的患者更应注意。
参考文献:
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