摘 要：目的：探讨低血糖症发生的原因和误诊为脑梗死的原因。方法：对40例误诊为脑梗死的患者的临床资料进行回顾性分析。结果：32例患者症状明显缓解，5例得到基本缓解，3例昏迷患者症状未缓解。结论：尽早明确诊断低血糖是关键，如果能及时纠正，预后较好。
关键词：低血糖症；脑梗死；误诊
正常人血糖浓度波动在3.9～6.1 mmol/L，当各种原因使血糖浓度小于2.8 mmol/L时，所引起的心悸、多汗、烦躁、手抖、抽搐，以致昏迷等一系列的临床综合征即谓之低血糖症。低血糖症的症状、体征常为非特异性，故可误诊为精神疾病、神经疾患或脑血管意外等，从而延误治疗，尤其持续时间较长后，可引起不可修复的脑损害，故应及早识别。河南省濮阳市中医院2008年8月～2010年9月共收治40例误诊为脑梗死的患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组40例，其中男25例，女15例，年龄45～75岁，平均58.9岁，自发病至就诊时间4 h～2 d，平均9 h，其中9例有糖尿病病史，15例有进食较前减少病史，5例有饮酒史，11例为正常进食，无明显诱因。
1.2 临床表现：本组精神行为异常，有幻觉9例，头晕、恶心、呕吐、精神不振、视物模糊7例，神志清，完全混合性失语、四肢瘫痪11例，表情呆滞、精神差、完全混合性失语、四肢瘫痪、小便失禁9例，昏迷伴肢体瘫痪5例，急查即刻血糖低于3.0 mmol/L为35例，头颅CT/MRI显示有新鲜梗塞灶9例，有陈旧性梗塞灶12例，头颅CT完全正常27例。
1.3 治疗与结果：本组病例均给予脑梗死常规治疗如抗血小板聚集、降低纤维蛋白原、清除自由基、活血化瘀等，35例患者均在入院后4 h内急查即刻血糖均小于3.0 mmol/L，甚至为0.5 mmol/L，立即给予50%葡萄糖40 ml静脉推注，继以10%葡萄糖维持静脉滴注，并监测血糖，32例患者症状明显缓解，神经系统体征消失，3例昏迷患者血糖维持在7.0 mmol/L左右，症状未缓解，仍处于昏迷状态，愈后较差，5例患者因头颅MRA血管基础差，并且有梗塞灶而12 h后查血糖为1.5～2.5 mmol/L，随即补糖后症状也基本完全缓解，2例发作性症状，发作时服用糖块、饼干后症状消失。
2 讨论
2.1 低血糖发生的原因：低血糖症是一种病理现象，不是一种单一的疾病。低血糖症的发生既可源于机体对葡萄糖的利用过多，也可由于内源性葡萄糖生成不足。老年糖尿病患者低血糖的发生，多由于磺脲类降糖药或胰岛素过量；进食量减少或不按时进餐；体力活动过大；肾功能不全致降糖药排泄减少形成体内潴留；或在服用磺脲类降糖药的同时，服用使其药效协同的其他药物（如磺胺药）所致；另外，多种原因可引起各年龄段低血糖症，如胰岛细胞瘤、反应性低血糖、伴瘤的低血糖、肝源性低血糖、内分泌功能紊乱（垂体、肾上腺、甲状腺功能低下），另外一些常用药物也可诱发低血糖如奎尼丁、含巯基药物等均有单独或与其他药物合用引起低血糖的报道[1]。
2.2 低血糖症误诊为脑梗死的原因：葡萄糖是维持大脑正常功能的主要能源，由于脑组织中无氧和葡萄糖的储备，脑能量代谢的维持依靠循环中血糖的供给，致使大脑对低血糖非常敏感[2]；李萍等报道称低血糖可引起选择性神经元丧失，如大脑皮质的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ层及海马回，若低血糖较重且持续时间较长（一般认为大于6 h），由于脑组织的严重或不可逆损害，即使血糖恢复正常，也会造成双侧基底节、海马、大脑皮层和（或）黑质的持久的对称性损害，从而遗留神经后遗症[3]。由于以上低血糖时神经损害具有选择性，表现神经系统局灶受损的症状、体征，酷似脑血管病是误诊的主要原因；询问病史不详细，忽略了本病的病因或诱因，特别是老年糖尿病患者，本组9例中有5例应用药物不正规，2例不按时进餐；低血糖脑病表现复杂，主要有交感神经兴奋症状与脑症状，如交感神经兴奋症状轻而脑症状明显也是造成误诊的原因，有些老年糖尿病患者因其肾上腺皮质功能生理性减退，另病程长，多有糖尿病神经病变，从而失去对低血糖反应分泌肾上腺素的能力，所以常缺乏典型的交感神经兴奋症状；脑血管病发病率高，24 h内头颅CI检查多无相应低密度病灶，故造成考虑脑血管病范围扩大，患者出现脑部症状就考虑脑血管病[4]。
2.3 防治误诊的对策：低血糖如果能及时纠正，预后较好。本组40例病例中37例预后较好，也说明了这点，故尽早明确诊断尤为关键：①详细询问病史，特别对糖尿病患者，不仅要了解其前期症状，还要了解应用药物情况、进食情况、检测血糖情况等；②临床医师应全面提高技术水平，对有脑部症状的患者不仅考虑到脑血管病，还要考虑到一些内科急重症如低血糖、电解质紊乱等，并及时完善一些急诊检查如血糖、电解质、头颅CT等；③对老年糖尿病患者，要求患者及家属共同了解糖尿病知识，正规使用各种降糖药物，特别是常见并发症的临床表现及诱因、应对措施，尽量减少这类病例的误诊误治。
3 参考文献
[1] 牟 新,周旦阳.低血糖症的研究进展[J].实用糖尿病杂志,2008,4(1):5.
[2] 韩仲岩.全身疾病的神经系统表现[M].北京:人民军医出版社,2001:157.
[3] 李 萍,闫乐京.貌似急性脑血管病的低血糖反应16例分析[J].中华神经杂志,2000,33(1):60.
[4] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:130.
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